Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: 00312
Étiquette Nanda: blessure de pression adulte
Focus diagnostique: blessure de pression
approuvé 2020Niveau de preuve 3.4
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Les lésions de pression chez l’adulte sont définies comme: dommages situés dans l’épiderme ou le derme d’un adulte, en raison de la pression ou de la pression combinée à la friction (panel consultatif de l’ulcère de pression européenne , 2019).
Caractéristiques définies
- Ampoule plein de sang
- érythème
- Perte de l’épaisseur totale du tissu
- Perte de l’épaisseur totale du tissu avec exposition osseuse
- Perte de l’épaisseur totale du tissu avec exposition musculaire
- Perte de l’épaisseur totale des tissus avec exposition aux tendons
- chaleur locale par rapport aux tissus environnants
- Douleur aux points de pression
- Perte partielle de l’épaisseur du derme
- zone violette située dans une peau intacte incolore
- Ulcère couvert par Escara
- Ulcère recouvert de sphérique
Facteurs connexes
Facteurs externes
- Altération du microclimat entre la peau et la surface de support
- Humidité excessive
- Accès inapproprié à l’équipement approprié
- accès inapproprié aux services de santé appropriés
- Disponibilité inadéquate de l’équipement pour les personnes obèses
- Connaissance inappropriée du soignant (a) sur les stratégies de prévention des blessures sous pression
- Augmentation de l’ampleur de la charge mécanique
- Pression de proéminence osseuse
- entendre les forces
- Friction à la surface
- Charge mécanique soutenue
- Utilisation de la literie avec une capacité d’absorption d’humidité insuffisante
Facteurs internes
- diminution de l’activité physique
- diminution de la mobilité physique
- Déshydratation
- Peau sèche
- Hyperthermie
- Adhésion inappropriée au régime de traitement de l’incontinence
- Adhésion inadéquate au plan de prévention des blessures sous pression
- Connaissance inappropriée des stratégies de prévention des lésions sous pression
- Malnutrition par rapport aux protéines et à l’énergie
- Fumer
- Utilisation inappropriée des substances
Autres facteurs
- Facteurs identifiés par une échelle d’évaluation standardisée et validée
Population à risque
- Les personnes dans les résidences gériatriques
- Les personnes en unités de soins intensifs
- Les personnes dans les résidences de soins palliatifs
- Personnes dans les résidences de réadaptation
- Les personnes en transit ou entre les résidences de soins
- Les personnes qui reçoivent des soins à domicile
- Score ? 3 Selon la classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)
- Les personnes ayant un indice de masse corporelle au-dessus de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
- Les personnes ayant un indice de masse corporelle en dessous de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
- Les personnes ayant des antécédents de blessure sous pression
- Les personnes handicapées physiques
- Les personnes âgées
Problèmes associés
- Amémie
- Maladie cardiovasculaire
- Maladies du système nerveux central
- Problèmes neurologiques chroniques
- Condition sévère
- diminution du taux d’albumine sérique
- diminution de l’oxygénation des tissus
- diminution de la perfusion tissulaire
- Diabète sucré
- dème
- Élévation de la protéine C-réactive
- Instabilité hémodynamique
- Fracture de la hanche
- Immobilisation
- Détérioration de la circulation
- Invalidité intellectuelle
- Dispositifs médicaux
- Neuropathie périphérique
- Préparation pharmacologique
- Traumatisme physique
- Durée prolongée de la procédure chirurgicale
- Troubles de sensibilité
- Blessures de la moelle épinière