00312 Blessure de pression chez l’adulte

Blessure de pression chez l'adulte

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: 00312
Étiquette Nanda: blessure de pression adulte
Focus diagnostique: blessure de pression
approuvé 2020Niveau de preuve 3.4

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « Les lésions de pression chez l’adulte sont définies comme: dommages situés dans l’épiderme ou le derme d’un adulte, en raison de la pression ou de la pression combinée à la friction (panel consultatif de l’ulcère de pression européenne , 2019).

Caractéristiques définies

  • Ampoule plein de sang
  • érythème
  • Perte de l’épaisseur totale du tissu
  • Perte de l’épaisseur totale du tissu avec exposition osseuse
  • Perte de l’épaisseur totale du tissu avec exposition musculaire
  • Perte de l’épaisseur totale des tissus avec exposition aux tendons
  • chaleur locale par rapport aux tissus environnants
  • Douleur aux points de pression
  • Perte partielle de l’épaisseur du derme
  • zone violette située dans une peau intacte incolore
  • Ulcère couvert par Escara
  • Ulcère recouvert de sphérique

Facteurs connexes

Facteurs externes

  • Altération du microclimat entre la peau et la surface de support
  • Humidité excessive
  • Accès inapproprié à l’équipement approprié
  • accès inapproprié aux services de santé appropriés
  • Disponibilité inadéquate de l’équipement pour les personnes obèses
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur les stratégies de prévention des blessures sous pression
  • Augmentation de l’ampleur de la charge mécanique
  • Pression de proéminence osseuse
  • entendre les forces
  • Friction à la surface
  • Charge mécanique soutenue
  • Utilisation de la literie avec une capacité d’absorption d’humidité insuffisante

Facteurs internes

  • diminution de l’activité physique
  • diminution de la mobilité physique
  • Déshydratation
  • Peau sèche
  • Hyperthermie
  • Adhésion inappropriée au régime de traitement de l’incontinence
  • Adhésion inadéquate au plan de prévention des blessures sous pression
  • Connaissance inappropriée des stratégies de prévention des lésions sous pression
  • Malnutrition par rapport aux protéines et à l’énergie
  • Fumer
  • Utilisation inappropriée des substances

Autres facteurs

  • Facteurs identifiés par une échelle d’évaluation standardisée et validée

Population à risque

  • Les personnes dans les résidences gériatriques
  • Les personnes en unités de soins intensifs
  • Les personnes dans les résidences de soins palliatifs
  • Personnes dans les résidences de réadaptation
  • Les personnes en transit ou entre les résidences de soins
  • Les personnes qui reçoivent des soins à domicile
  • Score ? 3 Selon la classification de l’état physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)
  • Les personnes ayant un indice de masse corporelle au-dessus de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • Les personnes ayant un indice de masse corporelle en dessous de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • Les personnes ayant des antécédents de blessure sous pression
  • Les personnes handicapées physiques
  • Les personnes âgées

Problèmes associés

  • Amémie
  • Maladie cardiovasculaire
  • Maladies du système nerveux central
  • Problèmes neurologiques chroniques
  • Condition sévère
  • diminution du taux d’albumine sérique
  • diminution de l’oxygénation des tissus
  • diminution de la perfusion tissulaire
  • Diabète sucré
  • œdème
  • Élévation de la protéine C-réactive
  • Instabilité hémodynamique
  • Fracture de la hanche
  • Immobilisation
  • Détérioration de la circulation
  • Invalidité intellectuelle
  • Dispositifs médicaux
  • Neuropathie périphérique
  • Préparation pharmacologique
  • Traumatisme physique
  • Durée prolongée de la procédure chirurgicale
  • Troubles de sensibilité
  • Blessures de la moelle épinière

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