Domaine 2: Nutrition
Classe 5: Hydratation
Code de diagnostic: <00027
Étiquette Nanda: déficit de volume liquide
Focus de diagnostic: Volume liquide
approuvé 1978révisé 1996, 2017, 2020Niveau de preuve 2.1
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Le déficit du volume liquide » est défini comme: diminution du liquide intravasculaire, interstitiel et / ou intracellulaire. Il se réfère à la déshydratation, à la perte uniquement d’eau, sans changements de sodium.
Caractéristiques définies
- Altération de l’état mental
- Altération de la turgidité cutanée
- diminution de la pression artérielle
- diminution de la pression d’impulsion
- Diminuement du volume d’impulsion
- diminution de la tortue de la langue
- diminution de la diurèse
- diminution du remplissage veineux
- Les muqueuses sèches
- Peau sèche
- Augmentation de la température corporelle
- Augmentation de la fréquence cardiaque
- Augmentation des taux d’hématocrite sérique
- Augmentation de la concentration d’urine
- Perte de poids soudaine
- Les yeux coulés
- soif
- Faiblesse
Facteurs connexes
- difficulté à satisfaire une augmentation des besoins liquides
- Accès inapproprié aux liquides
- Des connaissances inappropriées sur les besoins liquides
- Gestion des médicaments Inefica
- Apport en liquide insuffisant
- Masse musculaire insuffisante
- Malnutrition
Population à risque
- Les personnes en poids
- Les personnes souffrant de conditions externes qui affectent les besoins des liquides
- Les personnes souffrant de conditions internes qui affectent les besoins liquides
- Femmes
Problèmes associés
- Perte active du volume liquide
- écarts qui affectent l’absorption des liquides
- écarts qui affectent l’élimination des liquides
- Les écarts qui affectent l’apport liquide
- Perte excessive de liquides à travers des voies normales
- Perte excessive de liquides à travers des voies inhabituelles
- Préparation pharmacologique
- Régime thérapeutique
Suggestions d’utilisation
- Cette étiquette est utilisée pour les patients souffrant de déshydratation vasculaire, cellulaire ou intracellulaire. Il doit être utilisé avec prudence, car bon nombre des problèmes d’équilibre liquide nécessitent la collaboration du professionnel des soins infirmiers et du médecin. Ce diagnostic ne doit pas être utilisé par la routine, ni face à un problème potentiel, chez les patients qui ont un ordre médical de régime strict. Des traitements infirmiers indépendants pour le déficit en volume liquide sont utilisés pour prévenir la perte de liquide (par exemple, la diaphorèse) et encourager l’apport de liquide buccal. Pour un diagnostic tel que le risque de volume liquide lié à un ordre de régime absolu, il n’y a pas d’action infirmière indépendante pour prévenir ou traiter
- Certains aspects de la déclaration de diagnostic. Le traitement du volume de liquides liés à l’état de régime strict nécessite, par exemple, un ordre médical de traitement intraveineux.
- Il ne devrait pas y avoir de déficit du volume de liquides pour décrire les patients à risque de saignement, qui ont des saignements ou qui sont sous un choc hypovolémique, car ces situations représentent généralement des problèmes de collaboration.
- Incorrect: risque de déficit du volume de liquides lié aux saignements post-partum
- Correct: Complication possible de l’accouchement: saignement post-partum
- Correct: Risque de saignement post-partum lié à l’atonie utérine
- Le plus approprié est d’utiliser le déficit d’étiquette du volume liquide tel que le diagnostic (réel ou potentiel) pour les patients qui ne boivent pas suffisamment de liquides oraux, en particulier dans une augmentation de la perte de liquide (par exemple, la diarrhée, les vomissements ou les vomissements ou les vomissements ou brûle).
- Le déficit du volume liquide réel pourrait également être l’étiologie d’autres diagnostics infirmiers, tels que la détérioration de la muqueuse buccale.
Diagnostics alternatifs suggérés
- muqueuse orale, détérioration du
- Perfusion rénale inefficace, risque de
- Volume de liquides, risque de déficit
- Volume de liquides, risque de déséquilibre
Résultats NOC
- Équilibre liquide: équilibre liquide dans les espaces intracellulaires et extracellulaires du corps
- État nutritionnel: alimentation et apport liquide: quantité de nourriture et de liquides ingérée pendant une période de 24 heures
- Hydratation: eau adéquate dans les espaces intracellulaires et extracellulaires du corps
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- Le déficit du volume de liquides est éliminé, comme en témoigne l’équilibre des liquides, l’hydratation appropriée et l’état nutritionnel adéquat: alimentation et apport liquide
- Un équilibre liquide est obtenu, comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
- Electrolytes sériques
- Fréquence d’impulsions radiales
- Poids corporel stable
- impulsions périphériques
- Pression artérielle
Autres exemples
- Electrolytes sériques
- Fréquence d’impulsions radiales
- Poids corporel stable
- impulsions périphériques
- Pression artérielle
Le patient pourra:
- Ayez une concentration d’urine normale. Spécifiez la gravité spécifique avec des figures de référence
- ont des niveaux d’hémoglobine et d’hématocrite dans la plage normale
- Ayez la pression veineuse centrale et la pression du tronc pulmonaire dans la plage attendue
- Ne ressentez pas la soif anormale
- Ayez un apport et des dépenses équilibrés pendant 24 heures
- Montrez une bonne hydratation (muqueuses humides, capacité à transpirer)
- Avoir une consommation de liquide orale ou intraveineuse adéquate
Interventions nic
- Gestion de l’hypolémie: expansion du volume des liquides intravasculaires chez un patient avec un mauvais volume
- Gestion des liquides: promotion de l’équilibre liquide et prévention des complications résultant d’une quantité anormale ou indésirable de liquides
- Prévention des chocs: détection et traitement d’un patient à risque de choc imminent
- Thérapie intraveineuse (IV): Administration et contrôle des liquides et des médicaments via IV
- Surveillance liquide: collecte et analyse des données des patients pour réguler l’équilibre liquide
Activités infirmières
notes : (a) Certaines de ces activités sont spécifiques aux patients souffrant de saignement. Avant d’inclure ces activités dans le plan de soins, consultez les suggestions d’utilisation précédentes, (b) l’objectif central des activités pour ce diagnostic infirmier est la restauration du volume de liquides.
évaluations
- Surveiller la couleur, la quantité et la fréquence de la perte de liquide
- Surveillez particulièrement la perte de liquides avec des électrolytes élevés (par exemple, la diarrhée, le drainage des plaies, l’aspiration nasogastrique, la diaphorèse, le drainage de l’iléostomie)
- Surveillez les saignements (par exemple, vérifiez toutes les sécrétions de sang brevet ou cachées)
- Identifier les facteurs contributifs qui pourraient aggraver la déshydratation (par exemple, les médicaments, la fièvre, le stress, les ordres médicaux)
- Surveiller les résultats pertinents pour l’équilibre des liquides (par exemple, l’hématocrite, l’azote ureique dans le sang ou le pun)
- Évaluer la présence de vertige ou d’hypotension posturale
- Évaluer l’orientation de la personne, du temps et du lieu
- Consultez les instructions précédentes du patient pour déterminer s’il est approprié de remplacer les liquides pour un patient souffrant d’une maladie en phase terminale
- (NIC) Gestion des liquides:
- Surveiller l’état d’hydratation (par exemple, l’humidité des muqueuses, l’adaptation des impulsions et la pression artérielle orthostatique, si nécessaire)
- peser le patient quotidiennement et contrôler l’évolution
- Maintenez un enregistrement précis de l’apport et des dépenses
Education des patients et familiaux
- Indiquez le patient pour informer le personnel infirmier s’il a soif
Activités de collaboration
- Informer et enregistrer une production inférieure à _______ mi.
- Informer et enregistrer une production supérieure à ______ mi.
- Enregistrer les anomalies d’électrolyte
- (NIC) Gestion des liquides:
- Organisez la disponibilité des produits sanguins pour une transfusion, si nécessaire
- Administrer la restitution nasogastrique prescrite basée sur les dépenses, le cas échéant
- Administrer le traitement IV, selon la prescription
Autres
- Effectuer une hygiène buccale fréquente
- Spécifiez la quantité de liquides à ingérer en 24 heures, en quantifiant l’apport souhaité pendant les quarts de jour, d’après-midi et de nuit
- Assurez-vous que le patient est bien hydraté avant la chirurgie
- Placez le patient en position Trendelenburg ou augmentez les jambes si elle est hypothécaire, sauf si elle est contre-indiquée
- (NIC) Gestion des liquides:
- Promouvoir l’apport oral (par exemple, fournir une paille à boire, offrir des liquides entre les repas, changer régulièrement de l’eau froide, faire des palettes congelées avec le jus préféré de l’enfant, couper la gelée en cubes drôles, porter de petits récipients de médicaments), selon procéder
- Insérer le cathéter urinaire, si nécessaire
- Donnez des liquides, si adéquat
à la maison
- Enseigner aux soignants de la famille comment surveiller la consommation et l’élimination (par exemple, dans le confort ou l’urinoir)
- Enseigner aux soignants les signes des complications du déficit du volume de liquides et quand appeler le médecin ou le service d’urgence
- Enseigner aux soignants de la famille à gérer un traitement par voie intraveineuse(pyc) Évaluez la capacité du soignant à gérer les liquides
Bébies et enfants
- Calculez les besoins quotidiens du maintien des fluides de l’enfant en fonction du poids. La même quantité de liquides perdus ou une quantité plus élevée doit être remplacée.
- Surveiller soigneusement l’hydratation(pyc) Les bébés sont vulnérables à la perte de liquide.
- Pour mesurer les dépenses liquides chez les bébés, les couches doivent être comptées ou pesées. Un gramme de couche humide est égal à 1 mi d’urine.
- Offrez des liquides au goût de l’enfant (par exemple, le lait, la gélatine, les jus glacés, les cônes de neige)
- Transformez la boisson en jeu (par exemple, jouez à une réunion de thé)
- Préparez une table et donnez à l’enfant une image lorsque l’apport en fluide est adéquat
- Motiver les enfants à boire des liquides, fournir une paille à boire, faire des palettes de jus, une gelée de couleur coupée de différentes formes
Personnes âgées
- Assurez-vous que le patient boit régulièrement une quantité d’eau spécifique, même s’il n’a pas soif
- Utilisez les listes de contrôle des unités, si nécessaire, pour vous assurer que les patients boivent des quantités adéquates d’eau
- Les personnes âgées ont un risque de perte et de déshydratation liquides(pyc) Surveiller soigneusement l’apport et les dépenses