00030 Détérioration de l’échange de gaz

Détérioration de l'échange de gaz

Domaine 3: Élimination et échange
Classe 4: Fonction respiratoire
Code de diagnostic: 00030
Étiquette Nanda: Détérioration de l’échange de gaz
Focus de diagnostic: Échange de gaz
approuvé 1980révisé 1996, 1998, 2017, 2020Niveau de preuve 3.3

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « La détérioration de l’échange de gaz » est définie comme: excès ou déficit d’oxygénation et / ou d’élimination du dioxyde de carbone.

Caractéristiques définies

  • PHERS ARTERIE ANORNALLE
  • Couleur de peau anormale
  • Altération de la respiration profonde
  • Altération du rythme respiratoire
  • Bradypnea
  • Confusion
  • diminution du niveau de dioxyde de carbone
  • diaphorésie
  • sopor
  • Cephalea lors de l’éveil
  • Hypercapnie
  • Hypoxémie
  • Hypoxie
  • Humeur irritable
  • Flutter nasal
  • Agitation psychomotor
  • tachycardie
  • Tachypnea
  • Troubles visuels

Facteurs connexes

  • Nettoyage inefficace des voies respiratoires
  • Modèle respiratoire inefficace
  • Douleur

Population à risque

  • Les nourrissons prématurés

Problèmes associés

  • Changements dans la membrane alvéolo-canal
  • Asthme
  • Anesthésie générale
  • maladie cardiaque
  • Ventilation du déséquilibre-perfusion

Suggestions d’utilisation

  • Cette étiquette doit être utilisée avec prudence. La réduction du passage des gaz entre les alvéoles pulmonaires et le système vasculaire ne peut être découverte que par un test de diagnostic demandé par un médecin: analyse du gaz sanguin. Un patient pourrait avoir la plupart des caractéristiques déterminantes sans subir réellement une détérioration de l’échange de gaz alvéolaire. Il est préférable d’utiliser une déclaration de diagnostic qui décrit les problèmes liés à l’oxygène, afin que le personnel infirmier puisse diagnostiquer et traiter indépendamment (par exemple, l’intolérance à l’activité). Si les diagnostics alternatifs suggérés sont traités, qui sont indiqués ci-dessous, la détérioration de l’échange de gaz devrait s’améliorer. Si le patient risque de détériorer l’échange de gaz, le problème de collaboration approprié doit être noté (par exemple, une complication possible de la thrombophlébittis: piston pulmonaire). Voir les suggestions d’utilisation pour le nettoyage inefficace des voies respiratoires, le modèle respiratoire inefficace et la réponse dysfonctionnelle au sevrage du respirateur.
  • La détérioration de l’échange gazeux peut être associée à plusieurs diagnostics médicaux. Par exemple, la réduction fonctionnelle du tissu pulmonaire peut être secondaire à la pneumopathie chronique, à la pneumonie, à la thoracotomie, à l’atelectasie, à la masse diaphragmatique de l’insuffisance respiratoire aiguë. De plus, la réduction de l’apport sanguin aux poumons peut se produire secondaire à l’hypertension pulmonaire, l’embolie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque congestive, le syndrome d’insuffisance respiratoire aiguë et l’anémie.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Activité, intolérance à
  • Modèle respiratoire inefficace
  • Réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage (DVWR)
  • Ventilation spontanée, détérioration du
  • voies respiratoires, nettoyage inefficace du

Résultats NOC

  • État respiratoire: échange gazeux: échange alvéolaire de C02 et 0 2 pour maintenir les concentrations de gaz dans la pression artérielle
  • Perfusion tissulaire: pulmonaire: adéquation du flux sanguin à travers le système vasculaire pulmonaire pour perfuser les unités des canaux alvéoliques
  • Réponse à la respiration assistée: Adultes: l’échange alvéolaire et la perfusion tissulaire sont soutenus par la respiration assistée
  • Signes vitaux: Degré dans lequel la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle sont dans les limites normales

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec les termes noc

  • La détérioration de l’échange de gaz est résolue, comme en témoigne une réaction allergique sans risques: systémique, équilibre électrolytique et acide-base, réponse à la respiration assistée: adultes, état respiratoire: échange gazeux, l’état respiratoire: ventilation, pulmonaire Perfusion tissulaire et signes vitaux
  • l’état respiratoire: l’échange de gaz n’est pas compromis, comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
    • État cognitif PA02, PACO, pH artériel et saturation de 02 C02 Exhalé
  • l’état respiratoire: l’échange de gaz n’est pas compromis, comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
    • Dyspnée au repos
    • Dyspnée avec exercice
    • Consultation, cyanose et somnolence
  • l’état respiratoire: la ventilation n’est pas à risque, comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifiant 1 à 5: sérieusement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Taux respiratoire
    • rythme respiratoire
    • Profondeur d’inspiration
    • Expulsion de l’air
    • Dyspnée au repos
    • Auscultation des sons respiratoires

Autres exemples

Le patient pourra:

  • Présenter une fonction pulmonaire dans les limites normales
  • Avoir une expansion thoracique symétrique
  • Décrivez le plan de soins à domicile
  • Ne respirez pas avec les lèvres pincées
  • Ne souffrez pas de manque de respiration ou d’orthopnée
  • N’utilisez pas les muscles des accessoires respiratoires

Interventions nic

  • Assistance à la ventilation: améliorer un modèle respiratoire spontané
  • optimal qui maximise l’échange d’oxygène et le dioxyde de carbone dans les poumons
  • Soins d’embolie: pulmonaire: limitation des complications pour une souffrance du patient, ou coure le risque de circulation pulmonaire
  • Interprétation des données de laboratoire: analyse critique des données de laboratoire des patients pour aider à prendre des décisions médicales
  • Gestion anaphylactique: amélioration de la ventilation adéquate et la perfusion tissulaire d’une personne avec une réaction allergique (antigène-anticorps) sévère
  • Gestion des électrolytes: amélioration de l’équilibre électrolytique et prévention des complications résultant de concentrations anormales ou indésirables d’électrolytes sériques
  • Gestion des voies respiratoires: facilitation de la perméabilité des voies respiratoires
  • Gestion de l’asthme: identification, traitement et prévention des réactions d’inflammation ou de constriction dans les passages des voies respiratoires
  • Équilibre de l’équilibre: amélioration de l’équilibre acide-base et prévention des complications résultant du déséquilibre acide-base
  • Gestion de l’équilibre acide-base: acidose respiratoire: amélioration de l’équilibre
  • Acid-base et prévention des complications résultant des concentrations sériques de PC02 au-dessus des souhaitées
  • Balance Management-Base: Alcalose respiratoire: Amélioration de l’équilibre acide-base et prévention des complications résultant de concentrations sériques de PC02 inférieures à celles souhaitées
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires, respiratoires et la température corporelle pour déterminer et prévenir les complications
  • oxygénothérapie: administration d’oxygène et surveillance de son efficacité
  • Régulation hémodynamique: optimisation de la fréquence cardiaque, précharge, carte postale et contractilité
  • Respiration assistée: utilisation d’un dispositif artificiel pour aider le patient à respirer
  • Surveillance respiratoire: collecte et analyse des données des patients pour garantir la perméabilité des voies respiratoires et l’échange de gaz approprié

Activités infirmières

Les activités infirmières de ce diagnostic se concentrent sur l’échange gazeux dans la membrane alvéolo-chapila. Cependant, les efforts pour faciliter la ventilation peuvent améliorer la disponibilité de l’oxygène. D’autres interventions se concentrent sur des facteurs connexes (par exemple, la réduction de l’anxiété et de la gestion de la douleur).

évaluations

  • Évaluer les sons pulmonaires, la fréquence, la profondeur et l’effort respiratoire et la production d’expectorations comme indicateurs de l’utilisation efficace de l’équipement de soutien
  • Surveiller la saturation de O, avec l’oxymètre d’impulsion
  • Surveiller les résultats des gaz artériels (par exemple, de faibles concentrations de PAO et un grand de PAC02 suggèrent une détérioration respiratoire)
  • Surveiller les concentrations d’électrolyte
  • Surveiller l’état mental (par exemple, le niveau de conscience, l’agitation et la confusion)
  • Augmentez la fréquence de la surveillance lorsque le patient est vu somnolent
  • Observez s’il y a une cyanose, en particulier les muqueuses orales
  • (NIC) Gestion des voies respiratoires:
    • Identifier si le patient a besoin ou peut avoir besoin, l’insertion d’un chemin respiratoire
    • Auscultar les sons respiratoires prenant note des zones respiratoires réduites ou absentes et la présence de sons anormaux
    • Surveiller l’état respiratoire et d’oxygénation, comme requis
  • (NIC) Régulation hémodynamique:
    • Sons cardiaques auscultates
    • Surveillez et enregistrez la fréquence cardiaque, le rythme et les impulsions
    • Surveiller la présence d’un œdème périphérique, une distension de la veine jugulaire et des sons cardiaques S3 et S4
    • Surveiller le fonctionnement du stimulateur cardiaque, le cas échéant

Education des patients et familiaux

  • Expliquez l’utilisation appropriée de l’équipement auxiliaire (oxygène, aspiration, spiromètre, respiration de pression positive intermittente ou PPI)
  • Enseigner au patient avec des techniques de respiration et de relaxation
  • Expliquez au patient et à la famille les raisons de l’application de l’oxygène à faible débit et d’autres traitements
  • Informer le patient et la famille qui est interdit de fumer
  • (NIC) Gestion des voies respiratoires:
    • Enseigner à quel point la toux
    • Apprenez au patient à utiliser les inhalateurs prescrits, le cas échéant

Activités de collaboration

  • Consultez le médecin sur les besoins futurs du test de gaz artériel ou ABG, et l’utilisation d’équipements auxiliaires, comme indiqué par un changement dans l’état du patient
  • Communiquez des changements dans les données d’évaluation corrélées (par exemple, l’état sensoriel du patient, les sons respiratoires, le modèle respiratoire, les gaz artériels, les expectorations, l’effet des médicaments)
  • Gérer les médicaments sur ordonnance (par exemple, le bicarbonate de sodium) pour maintenir l’équilibre acide-base
  • Préparez le patient à la respiration assistée, si nécessaire
  • (NIC) Gestion des voies respiratoires:
    • Administrer de l’air ou de l’oxygène humidifié, le cas échéant
    • Administrer des bronchodilators, comme requis
    • Administrer des traitements avec des aérosols, le cas échéant
    • Administrer des traitements avec un nébuliseur à ultrasons, si nécessaire
  • (NIC) Régulation hémodynamique: gérer les médicaments antiarythmiques, au besoin

Autres

  • Informer le patient avant de commencer les procédures prévues, de réduire l’anxiété et d’augmenter le sentiment de contrôle
  • Rassurez le patient pendant les périodes de respiration irrégulières ou l’anxiété
  • Offrez une hygiène buccale fréquente
  • Appliquer des mesures pour réduire la consommation d’oxygène (par exemple, le contrôle de la fièvre et la douleur, la réduction de l’angoisse)
  • Si l’oxygène est prescrit aux patients présentant des problèmes respiratoires chroniques, surveillez étroitement le flux d’oxygène et les respirations, par le risque de dépression respiratoire causée par l’oxygène
  • Établir un plan de soins pour un patient dans un ventilateur mécanique, qui pourrait inclure:
    • Assurer une bonne administration d’oxygène en signalant des valeurs anormales dans les gaz artériels, définissez un sac ambú à la source d’oxygène à la tête et en l’hyperoxigène avant l’aspiration
    • Assurer un schéma respiratoire efficace lors de l’évaluation de la synchronisation et le besoin possible de sédation
    • Maintenir la perméabilité des voies respiratoires aspirant le patient et maintenir un tube endotrachéal ou un remplacement de l’en-tête
    • Surveiller toute complication (par exemple, pneumotorax, aération unilatérale)
    • Vérifiez le placement correct du tube endotrachéal
  • (NIC) Gestion des voies respiratoires:
    • Placez le patient pour maximiser la possibilité de ventilation
    • Placez le patient dans une posture qui réduit la dyspnée
    • Insérez un chemin respiratoire oral ou nasopharyngéal, le cas échéant
    • Éliminer les sécrétions pour favoriser la toux ou l’aspiration
    • Promouvoir le processus de respiration lente et profonde, de changement de position et de toux
    • Aide à l’utilisation d’un spiromètre incitatif, le cas échéant
    • Effectuer une physiothérapie thoracique, le cas échéant
  • (NIC) Régulation hémodynamique:
    • élever la tête du lit, si nécessaire
    • Place à Trendelenburg, le cas échéant

à la maison

  • Évaluer les sources possibles d’allergènes et de tabagisme passif
  • Aidez le patient à reconnaître et à éviter les situations qui causent des problèmes respiratoires (par exemple, l’utilisation de nettoyants domestiques et de solvants, facteurs stressants)
  • Mettez l’accent sur la famille que personne ne devrait fumer à la maison
  • Channel vers les programmes de tabagisme, si nécessaire
  • Encouragez la famille à installer un filtre à air à la maison
  • Instruisez le patient et sa famille sur le plan d’aide à la maison, par exemple les médicaments, l’activité, l’équipement auxiliaire, les signes et symptômes qui peuvent communiquer et les ressources communautaires
  • Maintenir la température de la maison au-dessus de 20 ° C (68 ° F)
  • Channel vers les services d’aide à la santé et de nettoyage des ménages pour préserver l’énergie
  • Évaluer la sécurité électrique (par exemple, l’atterrissage) de l’équipement respiratoire
  • Si un respirateur domestique est utilisé, informez la police, les pompiers et le fournisseur de services

Personnes âgées

  • Surveiller soigneusement les respirations lorsque les dépresseurs du système nerveux central sont utilisés. Le métabolisme des médicaments change avec l’âge et les personnes âgées sont sensibles à la dépression respiratoire
  • Si l’oxygène est prescrit, un faible débit doit être utilisé pour éviter la dépression respiratoire causée par l’oxygène

Deja un comentario