00046 Détérioration de l’intégrité cutanée

Détérioration de l'intégrité cutanée

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: <00046
Étiquette Nanda: Détérioration de l’intégrité cutanée
Focus diagnostique: INTÉGRITÉ CUTANEUX
approuvé 1975révisé 1998, 2017, 2020Niveau de preuve 3.2

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Le diagnostic infirmier « la détérioration de l’intégrité cutanée » est définie comme: altération de l’épiderme et / ou derme.

Caractéristiques définies

  • Peau usée
  • Abcès
  • Douleur aiguë
  • Altération de la coloration de la peau
  • Altération de la turguité
  • Saignement
  • ampoule
  • DESCAMATION
  • Interruption de la surface de la peau
  • Peau sèche
  • Excoriation
  • Sujets étranges qui percent la peau
  • hématome
  • zone locale chaude pour toucher
  • La macération de la peau
  • prurit

Facteurs connexes

Facteurs externes

  • Humidité excessive
  • Excrétions
  • Humidité
  • Hyperthermie
  • Hypothermie
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le maintien de l’intégrité des tissus
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur la protection de l’intégrité des tissus
  • Utilisation inappropriée de l’agent chimique
  • Pression de proéminence osseuse
  • Agitation psychomotor
  • sécrétions
  • entendre les forces
  • Friction à la surface
  • Utilisation de la literie avec une capacité d’absorption d’humidité insuffisante

Facteurs internes

  • Indice de masse corporelle au-dessus de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • Indice de masse corporelle en dessous de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • diminution de l’activité physique
  • diminution de la mobilité physique
  • œdème
  • Adhésion inappropriée au régime de traitement de l’incontinence
  • Des connaissances inappropriées sur le maintien de l’intégrité des tissus
  • Des connaissances inappropriées sur la protection de l’intégrité des tissus
  • Malnutrition
  • Facteur psychogène
  • Automutilation
  • Fumer
  • Utilisation inappropriée des substances
  • Déséquilibre électrolytes-eau

Population à risque

  • Les personnes avec des âges extrêmes
  • Les personnes en unités de soins intensifs
  • Les gens dans les résidences à long terme
  • Les personnes dans les résidences de soins palliatifs
  • Les personnes qui reçoivent des soins à domicile

Problèmes associés

  • Pigmentation altérée
  • Amémie
  • Maladie cardiovasculaire
  • diminution du niveau de conscience
  • diminution de l’oxygénation des tissus
  • diminution de la perfusion tissulaire
  • Diabète sucré
  • Changements hormonaux
  • Immobilisation
  • Immunodéficience
  • Détérioration du métabolisme
  • Infections
  • Dispositifs médicaux
  • Néoplasmes
  • Neuropathie périphérique
  • Préparation pharmacologique
  • perforation
  • Troubles de sensibilité

Suggestions d’utilisation

  • La détérioration du diagnostic de l’intégrité de la peau n’est pas spécifique. Une détérioration de l’intégrité de la peau peut être une incision chirurgicale, une abrasion, des cloques ou des ulcères couchés. Lors de l’utilisation de cette étiquette, le type de détérioration du problème doit être spécifié et non dans l’étiologie.

Remarque : Dans l’exemple suivant, l’ulcère dermique est un type spécifique de détérioration de l’intégrité de la peau et non une cause:

  • Correct: détérioration de l’intégrité de la peau: ulcère dermique lié à l’immobilisation complète
  • Incorrect: détérioration de l’intégrité de la peau liée à l’ulcère dermique
  • Lorsqu’un ulcère s’étend au-delà de l’épiderme, la détérioration de l’intégrité des tissus doit être utilisée au lieu de la détérioration de l’intégrité cutanée. Des ulcères plus profonds peuvent nécessiter une méthode de collaboration (c’est-à-dire un traitement chirurgical). Le diagnostic de l’intégrité de la peau en tant qu’étiquette pour une incision chirurgicale ne doit pas être utilisé, car il n’y a pas d’actions infirmières indépendantes pour traiter ce type de «détérioration» et la condition est généralement auto-éclairée. Les soins infirmiers réguliers en cas d’incision chirurgicale consistent à prévenir et à détecter les infections(pyc) Par conséquent, le diagnostic d’une infection par incision chirurgicale ou le problème de la collaboration de complications chirurgicales possibles pourrait être utilisée: une infection d’incision au lieu de la détérioration de l’intégrité de la peau.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Infection, risque de
  • Intégrité cutanée, risque de détérioration de
  • Intégrité des tissus, détérioration du

Résultats NOC

  • cicatrisation des plaies: Première intention: degré de régénération des cellules et des tissus après une fermeture intentionnelle
  • cicatrisation des plaies: deuxième intention: degré de régénération des cellules et des tissus dans une plaie ouverte
  • Burn Guérison: degré de guérison d’une zone avec des brûlures
  • Intégrité des tissus: peau muqueuse et membranes: structure intacte et fonction physiologique normale de la peau et des muqueuses
  • Réponse allergique: située: gravité de la réponse immunitaire hypersensible située avant un antigène environnemental (exogène) déterminé

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • démontre l’intégrité des tissus: peau et membranes muqueuses, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Température, élasticité, hydratation et sensibilité cutanée
    • Perfusion tissulaire
    • Intégrité cutanée
  • démontre les blessures de guérison: première intention, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: Aucun, limité, modéré, substantiel ou étendu):
    • Approche cutanée
    • Approche des bords de la plaie
    • Formation de Cicatrix
  • démontre les blessures de guérison: première intention, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: étendu, substantiel, modéré, limité ou aucun):
    • Érythème cutané dans les environs
    • odeur fétide de la blessure
  • démontre les blessures de guérison: deuxième intention, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: Aucun, limité, modéré, substantiel ou étendu):
    • Granulation
    • Formation de Cicatrix
    • Réduction de la taille des plaies

Autres exemples

  • Le patient et les proches démontrent une routine optimale des soins de la peau ou une blessure
  • drainage purulent minimum (ou autre) ou odeur de la blessure
  • Absence de peau macérée ou ampoules
  • Absence ou faibles niveaux de nécrose, échelles, rainures, affaiblissement ou formation de fistule
  • Réduction de l’érythème cutané et autour de la blessure

Interventions nic

  • Administration des médicaments: préparation, administration et évaluation de l’efficacité des médicaments prescrits et non inscrits
  • Soins de la peau: Traitements topiques: application de substances topiques ou de manipulation de dispositifs pour faciliter l’intégrité de la peau et réduire sa rupture
  • Soins des plaies: prévention des complications des plaies et facilitation de leur guérison
  • Les ulcères de pression CARE: facilitation de la guérison des ulcères de décompression
  • Coins d’incision du site: nettoyage, surveillance et promotion de la guérison d’une plaie fermée par suture, clips ou agrafes
  • Gestion de la pression: réduction de la pression sur les parties du corps
  • Gestion du prurit: prévention et traitement des démangeaisons
  • Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité des membranes cutanées et des muqueuses

Activités infirmières

  • Voir également les activités infirmières correspondant au risque de détérioration de l’intégrité de la peau.

évaluations

  • Évaluer le fonctionnement d’équipements tels que les dispositifs de décharge de pression, y compris les matelas à air statique, la thérapie de secours à la pression, la thérapie micro-liquide à forte viscosité et le lit d’eau
  • (NIC) Soins du site d’incision: inspectez le site d’incision pour détecter les rougeurs, l’inflammation ou les signes de déhiscence ou d’éviscération
  • (NIC) Soins des plaies:
    • Inspectez la blessure sur chaque changement de bandage
    • Surveiller les caractéristiques de la plaie, comme le drainage, la couleur, la taille et l’odeur
    • Surveiller les aspects suivants de la plaie:
    • Emplacement, dimensions et profondeur
    • Présence et apparence de l’exsudat, y compris la ténacité, la couleur et l’odeur
    • Présence ou absence de granulation ou d’épithélisation
    • Présence ou absence de tissu nécrasé(pyc) Décrivez la couleur, l’odeur et la quantité
    • Présence ou absence de symptômes d’infection locale de la plaie (douleur à toucher, œdème, prurit, induration, température élevée, odeur nauséabonde, courses, exsudat)
    • Présence ou absence d’affaiblissement ou de formation de fistule

Education des patients et familiaux

  • Enseignez-vous à effectuer les soins de l’incision chirurgicale, y compris les signes et symptômes de l’infection, les méthodes pour garder l’incision sèche pendant la salle de bain, ainsi que la réduction des dommages à l’incision

Activités de collaboration

  • Consultez un nutritionniste sur les aliments riches en protéines, minéraux, calories et vitamines
  • Consultez un médecin sur l’utilisation de la nourriture entérale ou de la nutrition parentérale pour augmenter le potentiel de cicatrisation des plaies
  • canal avec un professionnel des soins infirmiers spécialisé dans les stomates pour obtenir de l’aide pour l’évaluation, la planification, le traitement et la documentation des soins des plaies ou des dommages cutanés
  • (NIC) Soins des plaies: appliquez une unité de stimulation électrique ou des dizaines, pour améliorer la guérison de la plaie, comme requis pour »
  • Évaluer les bandages topiques et les mesures de traitement, qui peuvent inclure des bandages hydrocolloïdes, des bandages hydrophiles, des bandages absorbants, etc.
  • Établissez une routine de peau ou de blessure qui pourrait inclure les éléments suivants:
  • Mouvement fréquent et changement de position du patient
    • Gardez les tissus environnants exempts d’humidité excessive et de drainage
    • Protéger le patient contre la pollution fécale et urinaire
    • Empêcher d’autres excrétions des sondes de la plaie et du drainage pour entrer en contact avec la plaie
  • Nettoyer et bandier la zone d’incision chirurgicale à travers les principes suivants de stérilité ou d’aspsie médicale, comme requis:
    • Utiliser des gants jetables (stérilisés, si nécessaire)
    • Nettoyez l’incision de la zone «propre» à la zone «sale» à l’aide d’un savon pour chaque nettoyage
    • Nettoyez autour des agrafes ou des zones de suture avec un applicateur avec une pointe de coton stérilisé
    • Nettoyez les restes de drainage, du centre, avec un mouvement circulaire
    • Appliquer une pommade antiseptique, comme indiqué
    • Changer le bandage en intervalles adéquats ou laisser l’incision exposée, comme indiqué
  • (NIC) Soins des plaies:
    • Retirez le bandage et le ruban adhésif
    • Nettoyer avec une solution saline normale ou un nettoyant non toxique, comme requis
    • Placez la zone affectée dans une baignoire, selon les besoins
    • Gérer les soins aux ulcères de la peau, comme requis
    • Placez la blessure pour que la tension soit évitée, comme requis
  • Administrer les soins IV, le cathéter Hickman ou la ligne veineuse centrale dans la région, selon la procédure
  • Donnez un massage à la zone entourant la blessure pour stimuler la circulation

à la maison

  • Les activités ci-dessus conviennent à un usage domestique
  • Établissez une gestion de l’affaire ou canalisez le patient avec un professionnel de la santé en blessures ou en stomates, si nécessaire
  • (NIC) Surveillance cutanée: instruisez un parent et le soignant sur les signes des dommages cutanés, comme requis
  • (NIC) Soins des plaies: Instruisez le patient ou les membres de la famille sur les procédures de soins des plaies

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