Domaine 11: Sécurité / Protection Classe 2: blessure physique Code de diagnostic: <00044 Étiquette Nanda: Détérioration de l’intégrité des tissus Focus diagnostique: Intégrité des tissus approuvé 1986Révisé 1998, 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 3.2
Sommaire
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « La détérioration de l’intégrité des tissus » est définie comme: Lésion de la muqueuse, de la cornée, du système tégumentaire, du fascia musculaire, du muscle, du tendon, de l’os, du cartilage, de la capsule articulaire et / ou du ligament .
Caractéristiques définies
Abcès
Douleur aiguë
Saignement
diminution de la force musculaire
diminution de l’amplitude des mouvements
difficulté à supporter le poids
sécheresse oculaire
hématome
Détérioration de l’intégrité cutanée
zone locale chaude pour toucher
Déformation située
Perte de cheveux localisée
Engourdissement situé
Enflure située
Spasme musculaire
informe le manque d’équilibre
informe une sensation de picotement
Rigidité
Exposition de tissus sous l’épiderme
Facteurs connexes
Facteurs externes
Excrétions
Humidité
Hyperthermie
Hypothermie
Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le maintien de l’intégrité des tissus
Connaissance inappropriée du soignant (a) sur la protection de l’intégrité des tissus
Utilisation inappropriée de l’agent chimique
Pression de proéminence osseuse
Agitation psychomotor
sécrétions
entendre les forces
Friction à la surface
Utilisation de la literie avec une capacité d’absorption d’humidité insuffisante
Facteurs internes
Indice de masse corporelle au-dessus de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
Indice de masse corporelle en dessous de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
diminution de la fréquence scintille
diminution de l’activité physique
Déséquilibre liquide
Détérioration de la mobilité physique
DÉTÉRORATION DE L’ÉLANCHE POSTUREL
Adhésion inappropriée au régime de traitement de l’incontinence
Gestion inadéquate du niveau de la glycémie
Des connaissances inappropriées sur le maintien de l’intégrité des tissus
Des connaissances inappropriées sur la restauration de l’intégrité des tissus
Soins inappropriés de la stomie
Malnutrition
Facteur psychogène
Automutilation
Fumer
Utilisation inappropriée des substances
Population à risque
Les sans-abri
Les personnes avec des âges extrêmes
Les personnes exposées à des températures environnementales extrêmes
Les personnes exposées à une alimentation à haute tension
Les personnes participant aux sports de contact
Les personnes participant aux sports d’hiver
Les personnes ayant des antécédents familiaux de fracture osseuse
Les personnes ayant des antécédents de fracture osseuse
Problèmes associés
Amémie
Trouble du spectre autistique
Maladie cardiovasculaire
Problèmes neurologiques chroniques
Condition sévère
diminution du niveau de conscience
diminution du taux d’albumine sérique
diminution de l’oxygénation des tissus
diminution de la perfusion tissulaire
Instabilité hémodynamique
Immobilisation
Invalidité intellectuelle
Dispositifs médicaux
Maladies métaboliques
Neuropathie périphérique
Préparation pharmacologique
Troubles de sensibilité
Procédures chirurgicales
Suggestions d’utilisation
1. Si l’intégrité du tissu est à risque en raison de l’immobilité et si d’autres systèmes sont également à risque, considérez l’utilisation du syndrome de désuétude.
2. Si les caractéristiques de définition nécessaires sont présentes, utilisez les problèmes les plus spécifiques de détérioration de la muqueuse buccale ou la détérioration de l’intégrité de la peau. La détérioration de l’intégrité des tissus ne doit être utilisée que lorsque les dommages ne sont pas trouvés dans la peau ou dans les muqueuses.
3. La détérioration de l’intégrité des tissus pour renommer une incision chirurgicale ou une stomie ne doit pas être utilisée.
Diagnostics alternatifs suggérés
Intégrité cutanée, détérioration du
muqueuse orale, détérioration du
Récupération chirurgicale, retard dans
Syndrome de désuétude, risque de
Résultats NOC
Auto-carrière de l’ostomie: actions personnelles pour garder la stomie pour l’élimination
cicatrisation des plaies: Première intention: portée de la régénération des cellules et des tissus après une fermeture intentionnelle
cicatrisation des plaies: deuxième intention: régénération cellulaire et régénération tissulaire dans une plaie ouverte
Intégrité des tissus: peau muqueuse et membranes: structure intacte et fonction physiologique normale de la peau et des muqueuses
Réponse allergique: située: gravité de la réponse immunitaire de l’hypersensibilité située avant un antigène environnemental environnemental (exogène)
Objectifs d’évaluation / critères
Voir également les objectifs d’évaluation / critères pour l’intégrité cutanée, la détérioration du.
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
démontre l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
Intégrité de la peau
Texture tissulaire et épaisseur
Perfusion tissulaire
Autres exemples
Absence de signes ou symptômes d’infection
Absence de blessures
Absence de nécrose
Interventions nic
Soins de l’ostomie: maintenance de l’élimination par une stomie et des soins des tissus environnants
Soins de la peau: Traitements topiques: application de substances topiques ou de manipulation de dispositifs pour faciliter l’intégrité de la peau et réduire sa rupture
Soins des plaies: prévention des complications des plaies et aide pour guérir
Les ulcères de pression CARE: facilitation de la guérison des ulcères de décompression
Coins d’incision du site: nettoyage, surveillance et promotion de la guérison d’une plaie fermée par suture, clips ou agrafes
Gestion de la pression: réduction de la pression sur les parties du corps
Entretien de santé bucco-dentaire: maintenance et promotion de l’hygiène buccale et dentaire du patient qui risque de développer des lésions orales ou dentaires
Prévention des ulcères de pression: prévention des ulcères couchés chez un individu qui a un risque élevé de les développer
Protection des infections: prévention et détection précoce des infections chez un patient à risque
Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité de la peau et des muqueuses
Activités infirmières
Pour des activités infirmières spécifiques, consultez les activités infirmières des diagnostics suivants:
