00033 Détérioration de la ventilation spontanée

Détérioration de la ventilation spontanée

Domaine 4: Activité / repos
Classe 4: Réponses cardiovasculaires / pulmonaires
Code de diagnostic: 00033
Étiquette Nanda: Détérioration de la ventilation spontanée
Focus diagnostique: Ventilation spontanée
approuvé 1992révisé 2017

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « La détérioration de la ventilation spontanée » est définie comme: incapacité à initier et / ou à maintenir une respiration indépendante pour le maintien de la vie.

Caractéristiques définies

  • L’appréhension
  • diminution de la saturation artérielle de l’oxygène
  • diminution de la coopération
  • diminution de la pression partielle de l’oxygène
  • Diminuement du volume de courant
  • Utilisation accrue des muscles accessoires
  • Augmentation de la fréquence cardiaque
  • Augmentation du taux métabolique
  • Augmentation de la pression partielle du dioxyde de carbone (PCO2)
  • Agitation psychomotor

Facteurs connexes

  • Fatigue des muscles respiratoires

Problèmes associés

  • Détérioration du métabolisme

Suggestions d’utilisation

  • La détérioration de l’échange gazeux est l’une des caractéristiques déterminantes de cette étiquette. Lorsque les gaz sanguins sont modifiés mais que le patient est capable de respirer sans aide, un diagnostic de détérioration de l’échange de gaz au lieu de la détérioration de la ventilation spontanée doit être établie.
  • Les auteurs ne recommandent pas l’utilisation de cette étiquette comme diagnostic infirmier. Lorsque la respiration est «insuffisante pour garder la vie», c’est une urgence(pyc) Les médecins déterminent les interventions, y compris la réanimation et la respiration assistée. Le professionnel des soins infirmiers est responsable du contrôle des changements dans l’État du patient et de la réalisation des interventions en fonction des protocoles de l’institution. Les objectifs et les interventions sont inclus dans ce texte uniquement parce que le langage standardisé de NOC et de NIC les inclut.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Sevrage, réponse ventilatoire dysfonctionnelle à
  • Échange gazeux, détérioration de
  • Modèle respiratoire, inefficace
  • voies respiratoires, nettoyage inefficace du

Résultats NOC

  • État respiratoire: échange gazeux: échange alvéolaire de C02 et 0 2 pour maintenir les concentrations de gaz dans la pression artérielle
  • État respiratoire: ventilation: entrée et sortie des poumons
  • Réponse à la respiration assistée: adulte: l’échange alvéolaire et la perfusion tissulaire sont soutenus par la respiration assistée
  • Signes vitaux: Degré à la température, au pouls, à la respiration et à la pression artérielle se trouvent dans les limites normales

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Démontre des signes vitaux, tels que manifestés par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans déviation par rapport à la plage normale): température, impulsion, respiration et pression artérielle.

Autres exemples

Le patient pourra:

  • Avoir un niveau d’énergie et une fonction musculaire adéquats pour maintenir la respiration spontanée
  • Recevez une nutrition adéquate avant, pendant et après le processus de sevrage.
  • ont des gaz artériels et une saturation en oxygène dans une plage acceptable.
  • Démontrer un état neurologique adéquat pour maintenir la respiration spontanée

Interventions nic

  • Administration des médicaments: préparation, administration et évaluation de l’efficacité des médicaments prescrits et non inscrits
  • Assistance à la ventilation: promotion d’un modèle respiratoire spontané
  • optimal qui maximise l’échange d’oxygène et le dioxyde de carbone dans les poumons
  • Soins d’urgence: administration des mesures de soutien à la vie dans des situations qui mettent la vie en danger
  • Gestion de la respiration assistée: Invasive: Aidez le patient à recevoir un support respiratoire artificiel via un appareil inséré dans la trachée
  • Gestion des voies respiratoires: facilitation de la perméabilité des voies respiratoires
  • Gestion des voies respiratoires artificielles: maintien des cathéters endotrachéaux et trachéotomie et prévention des complications associées à leur utilisation
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires, respiratoires et de température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
  • oxygénothérapie: administration d’oxygène et contrôle de l’efficacité
  • Précautions pour éviter la bronchoaspiration: prévention ou minimisation des facteurs de risque chez un patient possédant des possibilités de bronchaspiration
  • Surveillance respiratoire: collecte et analyse des données des patients pour garantir la perméabilité des voies respiratoires et l’échange de gaz approprié

Activités infirmières

évaluations

  • Pour les patients qui ont besoin d’une respiration artificielle: surveillez le placement du tube, vérifiez le manchon d’inflation du sphygmomanomètre toutes les quatre heures et chaque fois qu’il gonfle et dégonfle.
  • (NIC) Gestion de la respiration assistée: Invasif:
    • Surveiller une insuffisance respiratoire imminente
    • Surveiller une diminution du volume expiratoire et une augmentation de la pression inspiratoire
    • Surveiller l’efficacité de la respiration assistée dans l’état physiologique et psychologique du patient
    • Surveiller les effets négatifs de la respiration assistée (par exemple, déviation trachéale, infection, barotraumat, volumaume, sous débit cardiaque, distension gastrique, emphysème sous-cutané)
    • Surveiller les effets des changements de ventilation dans l’oxygénation:
      • ABG, SA02, SV02, C02 à la fin de l’expiration, du QSP / QT et A-AD et la réponse subjective du patient
    • Surveiller la relation de perfusion-pulmonaire, la capacité vitale, Vd / Vt, M W, la force des inspirations, pour le FEV, et la préparation pour tisser la respiration assistée, sur la base du protocole de l’institution
  • (NIC) Contrôle respiratoire:
    • Prenez note de l’emplacement de la trachée
    • Auscultar les sons de la respiration, en regardant les zones de diminution et l’absence de ventilation, ainsi que en présence de bruits anormaux
    • Déterminez le besoin d’aspiration lors des crécitations auscultantes et du ronflement dans les voies respiratoires les plus importantes
    • Surveiller l’augmentation de l’agitation, de l’anxiété et du besoin d’air
    • Surveiller les crécipations, le cas échéant

Education des patients et familiaux

  • Instruisez le patient et sa famille sur le processus de sevrage et leurs objectifs, y compris les suivants:
    • Comment se sentira le patient pendant le processus
    • La participation des patients est nécessaire
    • Raisons pour lesquelles le sevrage est nécessaire
  • (NIC) Gestion de la respiration assistée: Invasif: Instruisez le patient et leurs proches sur les fondamentaux et les sensations attendues avec l’utilisation de ventilateurs mécaniques

Activités de collaboration

  • (NIC) Gestion de la respiration assistée: Invasif:
    • Consultez d’autres professionnels de la santé sur la sélection d’une modalité de ventilateur (généralement, dans la modalité initiale, le volume est contrôlé avec la fréquence respiratoire, le niveau FIIO et le volume actuel spécifié)
    • Gérer les agents qui paralysent les muscles, les sédatifs et les analgésiques narcotiques, comme requis

Autres

  • Commencez des techniques de relaxation, comme requis
  • (NIC) Gestion de la respiration assistée: Invasif:
    • Démarrez l’assemblage et l’application du ventilateur
    • Assurez-vous que les alarmes du ventilateur sont allumées
    • Fournir le patient pour les médias (par exemple, le papier et le crayon ou une planche avec l’alphabet)
    • Effectuez l’aspiration, en fonction de la présence de sons respiratoires anormaux ou d’une augmentation de la pression inspiratoire
    • Fournir des soins oraux de routine avec une aspiration douce, antiseptique et douce
    • Pour les patients qui ont besoin de voies respiratoires artificielles
    • Fournir une gestion des voies respiratoires artificielles, selon les procédures et protocoles de l’institution, qui pourraient inclure les éléments suivants:
    • Fournir des soins oraux au moins toutes les quatre heures
    • Tournez le tube endotrachéal d’un endroit à un autre tous les jours
    • Définir fermement le tube endotrachéal(pyc) Changer les bandages ou les liens toutes les 24 heures
    • Sedar, utilisez des gants ou maintenez les poupées, si nécessaire, pour éviter une extubation imprévue
    • Nettoyez la stomie et les canules trachéales toutes les quatre heures (selon le protocole institutionnel)
    • Aspire Oropharynx, si nécessaire

Remarque : Pour obtenir des informations détaillées sur la gestion des voies respiratoires artificielles, consultez un texte médical-chirurgical, un manuel de technique des soins infirmiers ou les protocoles de l’institution.

pour les patients qui ont besoin de sevrage des ventilateurs

  • Voir les activités infirmières pour le diagnostic de la réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage.

à la maison

  • Évaluer les compétences et l’engagement des soignants pour fournir des soins à un membre de la famille qui dépend d’un fan
  • Dans le cadre de la planification de la libération de l’hôpital, demandez à un travailleur social ou à un administrateur de cas d’aider la famille à comparer le coût des soins à domicile avec le coût des soins dans un établissement de soins étendues
  • Instruisez le patient et les soignants sur le fonctionnement du ventilateur, de l’aspiration, des soins de la trachéotomie et des médicaments respiratoires
  • Informez la société d’électricité pour inclure le logement dans une liste de risques élevés en cas de défaillance de l’alimentation
  • Aider la famille à créer un plan d’urgence, y compris les mesures qui doivent être prises pendant que l’aide médicale arrive

Bébies et enfants

pour les nouveau-nés qui ont besoin de réanimation:

  • Consultez un texte et pédiatrie en soins infirmiers de l’enfant maternel pour connaître tous les détails sur la procédure de réanimation
  • Avoir un équipement de réanimation pendant l’accouchement
  • Pour expliquer tranquillement aux parents les procédures pour réduire l’anxiété
  • Soyez prêt à transférer ou à transporter le nouveau-né

Personnes âgées

  • Établir des interventions préventives pour favoriser la nutrition et la circulation afin de prévenir une détérioration rapide associée à la respiration assistée chez les personnes âgées

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