Domaine 9: Tolérance d’adaptation / stress
Classe 3: Stress neurocomporté
Code de diagnostic: 00009
Étiquette Nanda: Dysreflexie autonome
Focus de diagnostic: Dysréflexie autonome
approuvé 1988révisé 2017
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Dysréflexie autonome » est définie comme: réponse non inhibée, menaçant pour la vie, du système nerveux sympathique avant un stimulus nocif après une lésion médullaire au niveau du septième vertébra dorsal (d7) ou plus.
Caractéristiques définies
- Vision floue
- Bradycardia
- Douleur thoracique
- sensation interne de froid intense
- Hyperémie conjonctivale
- diaphorèse au-dessus de la lésion
- Douleur diffuse dans différentes zones de la tête
- Syndrome de Horner
- Flavour métallique dans la bouche
- Congestion nasale
- Pale en dessous de la blessure
- Paresthésie
- Hypertension paroxystique
- Reflex pilomotor
- Des taches rouges sur la peau au-dessus de la lésion
- tachycardie
Facteurs connexes
stimuli gastro-intestinaux
- Distension intestinale
- Constipation
- difficulté à déféquer
- Stimulation numérique
- Enemas
- Impact fécal
- suppositoires
stimuli tégumentaire
- Stimulation cutanée
- Irritation cutanée
- Burns solaires
- blessures
stimuli musculo-logétique-neurologique
- Stimuli irritatifs sous le niveau de la lésion
- Spasme musculaire
- Stimuli douloureux sous le niveau de la lésion
- Pression de proéminence osseuse
- Pression sur les organes génitaux
- Exercices d’amplitude de mouvement
stimuli régulateurs et situationnels
- Vêtements ajustés
- Fluctuation de la température ambiante
- Posture
stimuli reproductive-urologique
- Distension noire
- Spasme noir
- Utilisation des instruments
- Relations sexuelles
Autres facteurs
- Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le processus pathologique
- Connaissance inappropriée du processus pathologique
Population à risque
- Les personnes exposées à des températures environnementales extrêmes
- Les hommes souffrant de lésions ou de blessures de la moelle épinière qui subissent l’éjaculation
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui subissent l’accouchement
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière sont menstruées
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui sont enceintes
Problèmes associés
- Fractures osseuses
- Dysinergie du sphincter détrusor
- Maladies du système digestif
- Épididimite
- osse hétérotopique
- kyste ovarien
- Préparation pharmacologique
- Stones rénales
- Syndrome d’abstinence
- Procédures chirurgicales
- cathétérisme urinaire
- Infection des voies urinaires
- thromboembolie veineuse
Suggestions d’utilisation
La dysréflexie autonome est un problème potentiel du patient atteint de noyau supérieur et ne peut pas continuer comme diagnostic de véritable soins infirmiers. Si les activités infirmières indépendantes ne le résolvent pas, un traitement médical est nécessaire. En général, le risque de dysréflexie autonome est un diagnostic plus utile que la dysréflexie autonome car la plupart du temps, le patient est dans un état potentiel (Carpénito-Moyet, 2006b, p. 285). Des diagnostics alternatifs suggérés correspondent à des stimuli nocifs qui peuvent déclencher une réponse sympathique chez le patient qui souffre d’une lésion de la moelle épinière. Ils peuvent être utilisés comme des problèmes réels ou comme étiologie de la dysréflexie autonome ou du risque de dysréflexie autonome.
Diagnostics alternatifs suggérés
- Constipation
- Intégrité cutanée, détérioration du
- Rétention urinaire
Résultats NOC
- Statut neurologique: capacité des systèmes nerveux centraux et périphériques pour recevoir, traiter et répondre aux stimuli internes et externes
- État neurologique: autonome: Capacité du système nerveux autonome à coordonner la fonction viscérale et homéostatique
- Signes vitaux: Mesurez que la température, l’impulsion, la respiration et TA sont dans les valeurs normales
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- Le patient ne ressent pas de dysréflexie autonome, comme démontré
- Le patient démontre un état neurologique satisfaisant, mis en évidence par les indicateurs suivants (spécifiant 1 à 5: sérieusement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
- Conscience
- Contrôle du moteur central
- Fonctions sensorielles et moteurs crâniennes
- Modèle respiratoire
Autres exemples
- Conscience
- Contrôle du moteur central
- Fonctions sensorielles et moteurs crâniennes
- Modèle respiratoire
Le patient pourra:
- Gardez les signes vitaux dans la plage attendue: température, impulsions apicales et radiales, fréquence respiratoire, Ta
- Démontre la capacité de maintenir la routine de défécation et de miction
- Identifiez les premiers signes et symptômes de la dysréflexie (par exemple, maux de tête, vision floue, paresthésie)
systolique et diastolique
Interventions nic
- Gestion de la dysréflexie: prévention et élimination des stimuli qui provoquent des réflexions hyperactives et des réponses autonomes inappropriées chez un patient atteint d’une lésion centrale cervicale ou du sommet du thorax
- Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et avec une fin, pour prendre des décisions cliniques
- Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité des membranes cutanées et des muqueuses
- Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
Activités infirmières
évaluations
- Évaluez les connaissances du patient sur son état, y compris les antécédents d’épisodes précédents, les signes et les symptômes précoces, ainsi que les habitudes de défécation et de miction
- Évaluer l’état de la peau au moins une fois par jour, en enregistrant n’importe quelle zone roux au-dessus du niveau de la lésion de la moelle épinière
- Mesurez la température basale, le TA et l’impulsion
- (Nic) Dyrephlexia management: monitor the signs and symptoms of autonomous dysreflexia: paroxysian hypertension, bradycardia, tachycardia, diaphoresis above the level of lesion, facial blush, paleness under the level of injury, headache, congestion nasal, congestion of the Vessels temporels et à cou, congestion de la conjonctive, frissons sans fièvre, pylomotora et douleur thoracique
Education des patients et familiaux
- Demandez au patient de signaler tout signe et les premiers symptômes du problème
- (NIC) Gestion des Dyrustee: Instruisez le patient et la famille des causes, des symptômes, du traitement et de la prévention de la dysréflexie
Activités de collaboration
- (NIC) Gestion du dyrustee: administrer des médicaments antihypertenseurs intraveineux, comme ordonné par
Autres
- (NIC) Gestion des dyréphlexes: identifier et réduire les stimuli qui peuvent précipiter la dysréflexie (distension de la vessie, calculs rénaux, infection, impact fécal, contact rectal, fourniture de suppositoires, de rupture de peau et de vêtements ou de feuilles serrées, etc.
- Si les symptômes se produisent, interrompez l’activité et demandez à quelqu’un d’en informer le médecin
- Éliminez rapidement les stimuli nocifs dans l’ordre suivant:
- Vessie: vérifiez que la sonde est perméable ou place la sonde au patient
- Intestins: Si vous êtes détendu, appliquez une pommade anesthésique à la zone rectale et déverrouillez-les.
- Température corporelle: maintenir la température corporelle normale
- Au début de la crise, effectuant le plan de gestion selon (NIC)
- Gestion de la dysréflexie:
- Administrer des médicaments antihypertenseurs intraveineux, comme ordonné par
- Restez avec le patient et contrôlez son état toutes les 3 à 5 minutes si l’hyperréflexie se produit
- Placez la tête du lit verticalement, le cas échéant, si l’hyperréflexie se produit
- Gestion de la dysréflexie: