Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 6: Thermorégulation
Code de diagnostic: 00007
Étiquette Nanda: hyperthermie
Focus diagnostique: hyperthermie
approuvé 1986révisé 2013, 2017Niveau de preuve 2.2
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Le diagnostic infirmier de Nanda « hyperthermie » est défini comme: la température corporelle centrale supérieure à la plage diurne normale en raison de la défaillance de la thermorégulation.
Caractéristiques définies
- Posture anormale
- Apnée
- coma
- Skin Rubozed
- Hypotension
- Le nourrisson ne maintient pas l’aspiration
- Humeur irritable
- léthargie
- Saisies
- Peau chaude à toucher
- stupeur
- tachycardie
- Tachypnea
- Vasodilatation
Facteurs connexes
- Déshydratation
- vêtements inappropriés
- Activité vigoureuse
Population à risque
- Les personnes exposées à une température ambiante élevée
Problèmes associés
- diminution de la réponse de la sueur
- Détérioration de l’état de santé
- Augmentation du taux métabolique
- Ischémie
- Préparation pharmacologique
- Sepsis
- traumatisme
Suggestions d’utilisation
Les activités infirmières, comme prendre des vêtements ou se baigner avec une éponge froide, sont efficaces pour une hyperthermie légère. Cependant, une hyperthermie sévère est un problème qui met la vie en danger et nécessite une intervention médicale et infirmière. Il faut également considérer que la température élevée n’est peut-être pas un problème mais simplement le symptôme d’une maladie ou d’une infection, auquel cas il doit être traité avec des médicaments tels que l’acétaminophène ou l’acide acétylsalicylique. La plupart des cas d’hyperthermie nécessitent un traitement de collaboration.
Diagnostics alternatifs suggérés
- Hyperthermie, risque de (pas de nanda)
- température corporelle, risque d’altération de
- Thermorégulation inefficace
Résultats NOC
- Signes vitaux: Degré dans lequel la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle sont dans les valeurs normales
- Thermorégulation: équilibre entre la production, le gain et la perte de chaleur
- Thermorégulation: nouveau-né: équilibre entre la production, le gain et la perte de chaleur au cours des 28 premiers jours de la vie
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- Le patient démontre la thermorégulation, telle que manifestée par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun)
- Augmentation de la température cutanée
- Hyperthermie
- Déshydratation
- Somnolence
- Le patient démontre la thermorégulation, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sérieusement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
- Sweat quand il fait chaud
- Fréquence d’impulsions radiales
- Taux respiratoire
Autres exemples
- Augmentation de la température cutanée
- Hyperthermie
- Déshydratation
- Somnolence
- Sweat quand il fait chaud
- Fréquence d’impulsions radiales
- Taux respiratoire
Le patient et la famille pourront:
- Démontrez la méthode correcte pour mesurer la température
- Décrire les mesures pour prévenir ou réduire l’augmentation de la température corporelle
- Communiquez les premiers signes et symptômes de l’hyperthermie
Les bébés pourront:
- Ne ressentez pas de dyspnée, d’agitation ou de léthargie
- Prenez une posture pour dissiper la chaleur
Interventions nic
- Contrôle du nouveau-né: mesure et interprétation de l’état physiologique du nouveau-né pendant les 24 premières heures après la naissance
- Soins nouveau-nés: gestion des nouveau-nés pendant la transition vers la vie extra-utérine et la période de stabilisation ultérieure
- Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires, respiratoires et de température corporelle pour déterminer et prévenir les complications
- Prévention de l’hyperthermie maligne: prévention ou réduction de la réponse hypermétabolique aux agents pharmacologiques utilisés pendant la chirurgie
- Régulation de la température: portée ou maintenance de la température corporelle dans une plage normale
- Traitement de la fièvre: gestion d’un patient atteint d’hyperpyexie causée par des facteurs non environnementaux
Activités infirmières
- Voir aussi les activités infirmières pour la température corporelle: risque d’altération du.
évaluations
- Surveiller l’activité convulsive
- Hydratation de contrôle (par exemple, turgidité cutanée, humidité des muqueuses)
- Surveiller la pression artérielle, le pouls et la respiration
- Évaluer l’utilisation de vêtements adéquats pour la température ambiante
- Pour les patients chirurgicaux:
- Obtenez les antécédents personnels et familiaux de l’hyperthermie maligne, des décès d’anesthésie ou de la fièvre postopératoire
- Surveiller les signes d’hyperthermie maligne (par exemple, la fièvre, la tachypnée, les arythmies, les changements de TA, la peau marbrée, la rigidité, la diaphorèse abondante)
- (NIC) Régulation de la température:
- Surveillez la température au moins toutes les deux heures, selon les besoins
- Établir un dispositif de surveillance continu de la température centrale, le cas échéant
- Surveiller la couleur et la température de la peau
Education des patients et familiaux
- Enseigner au patient et à la famille les mesures de prévention et la reconnaissance bientôt de l’hyperthermie (par exemple, un coup de chaleur et l’épuisement de la chaleur)
- (NIC) Régulation de la température: Instruire les signaux d’épuisement de la chaleur et le traitement d’urgence correspondant, s’il se déroule
Activités de collaboration
- (NIC) Régulation de la température:
- Administrer des médicaments antipyrétiques, comme requis
- Utilisez des couvertures rafraîchissantes et des salles de bains tempérées pour ajuster la température corporelle, selon
Autres
- Retirer les vêtements en excès et couvrir le patient uniquement avec une feuille
- Appliquer des chiffons froids (ou un sac de glace recouvert d’un chiffon) dans les aisselles, l’aine, le devant et le cou)
- Promouvoir l’apport de liquides oraux, au moins 2 000 mi par jour et des liquides supplémentaires lors de la réalisation d’activités épuisantes ou d’activités modérées dans le climat chaud
- Utilisez un ventilateur dans la chambre du patient
- Utilisez une couverture pour refroidir
- Pour l’hyperthermie maligne:
- Effectuer des soins d’urgence suivant le protocole
- Maintenir l’équipement d’urgence dans les zones opérationnelles, selon le protocole
à la maison
- Plusieurs des interventions précédentes peuvent être utilisées à la maison
- Apprenez au patient et à la famille à utiliser un thermomètre oral ou tympanique (qui ne contient pas de mercure)
- Évaluer la température à la maison(pyc) Aidez à obtenir des ventilateurs ou des climatiseurs, si nécessaire
Bébies et enfants
- Enseigner aux parents qu’ils ne devraient pas administrer l’acide acétylsalicylique pour la fièvre à leurs enfants de moins de 18 ans
- Enseigner aux parents qu’il n’est pas nécessaire de traiter toutes les fièvres chez les enfants. En règle générale, les fièvres chez les enfants sans antécédents de crises n’ont pas besoin de traitement, à moins qu’ils ne dépassent 40 ° C (104 ° F).
- Une éponge tempérée peut être utilisée pour traiter la fièvre, mais augmente l’inconfort de l’enfant et produit des pleurs et de l’agitation qui peuvent contrer l’effet de refroidissement de Sponge
Personnes âgées
- Enseigner aux patients et à la famille que les personnes âgées présentent un risque plus élevé d’hyperthermie et de déshydratation
- Enseigner aux patients et aux soignants de la famille les premiers signes d’hyperthermie ou d’un coup de chaleur
- Conseillez qu’ils évitent l’alcool et la caféine quand il fait très chaud
- Chez les personnes âgées, une température orale supérieure à 37,2 ° C ou une augmentation entre 0,8 ° et 1,1 ° C est considérée comme une fièvre
- Ne prenez pas la température de manière rectale chez les patients souffrant de démence, car il peut être dérangeant
- Demandez aux personnes âgées d’appeler le médecin s’il présente la fièvre