00006 Hypothermie

Hypothermie

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 6: Thermorégulation
Code de diagnostic: 00006
Étiquette Nanda: hypothermie
Focus diagnostique: hypothermie
approuvé 1986Révisé 1988, 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 2.2

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « hypothermie » est défini comme: la température corporelle centrale inférieure à la gamme diurne normale chez les individus de> 28 jours de vie

Caractéristiques définies

  • Cyanose distale
  • Bradycardia
  • Cyanose des lits à ongles
  • diminution du taux de glycémie
  • diminution de la ventilation
  • Hypertension
  • Hypoglycémie
  • Hypoxie
  • Augmentation du taux métabolique
  • Augmentation de la consommation d’oxygène
  • vasoconstriction périphérique
  • Piloerecion
  • Chills
  • Peau froide à toucher
  • Remplissage des cheveux lents
  • tachycardie

Facteurs connexes

  • Consommation d’alcool
  • Transfert de chaleur par conduite excessive
  • Transfert de chaleur par convection excessive
  • Transfert de chaleur par évaporation excessive
  • Transfert de chaleur par un rayonnement excessif
  • Inactivité
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur la prévention de l’hypothermie
  • Robe inappropriée
  • Basse température ambiante
  • Malnutrition

Population à risque

  • Les gens de désavantage économique
  • Les personnes avec des âges extrêmes
  • Les personnes en poids

Problèmes associés

  • Blessure de l’hypothalamus
  • diminution du taux métabolique
  • Préparation pharmacologique
  • radiothérapie
  • traumatisme

Suggestions d’utilisation

  • Étant donné que l’hypothermie sévère (température rectale inférieure à 35 ° C) peut provoquer des complications telles que des altérations myocardiques ou respiratoires, ces lectures faibles devraient communiquer au médecin pour établir des interventions de collaboration. Une hypothermie légère (35-36 ° C) doit répondre aux interventions infirmières.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Désorganisé le comportement du nourrisson, risque de
  • température corporelle, risque d’altération de
  • Thermorégulation inefficace

Résultats NOC

  • Signes vitaux: Dans quelle mesure la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle se trouvent dans les valeurs normales
  • Thermorégulation: équilibre entre la production, le gain et la perte de chaleur
  • Thermorégulation: nouveau-né: équilibre entre la production, le gain et la perte de chaleur au cours des 28 premiers jours de la vie

Objectifs d’évaluation / critères

  • Voir également les objectifs et les critères d’évaluation pour l’hyperthermie et pour le risque de déséquilibre de la température corporelle.

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Le patient démontre la thermorégulation, comme indiqué par les indicateurs suivants (spécifiez de L à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun)
    • Réduction de la température cutanée
    • Changements dans la coloration de la peau
  • Le patient démontre la thermorégulation, comme indiqué par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Présence de peau de poulet quand il fait froid
    • Choquant s’il fait froid
    • Signaler le confort thermique

Autres exemples

Le patient et la famille pourront:

  • Décrire les mesures pour prévenir ou éviter une réduction de la température corporelle
  • Signalez les premiers signes et symptômes de l’hypothermie
  • Maintenir la température corporelle du patient à au moins 36 ° C (97 ° F)

Le bébé pourra:

  • Prenez une posture pour garder la chaleur
  • Maintenir la glycémie dans les limites normales
  • Ne restez pas dans un état léthargique

Interventions nic

  • Contrôle du nouveau-né: mesure et interprétation de l’état physiologique du nouveau-né au cours des 24 premières heures après l’accouchement
  • Soins nouveau-nés: gestion des nouveau-nés pendant la transition vers la vie extra-utérine et la période de stabilisation ultérieure
  • Régulation de la température: portée ou maintenance d’une température corporelle dans la plage normale
  • Régulation de la température: peropératoire: portée ou entretien de la température corporelle souhaitée pendant la chirurgie
  • Traitement de l’hypothermie: réchauffage et surveillance d’un patient dont la température corporelle centrale est inférieure à 35 ° C
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications

Activités infirmières

  • Voir aussi les activités infirmières pour le risque d’altération de la température corporelle.

évaluations

  • Enregistrer les signes vitaux basaux
  • Placer le patient sur un moniteur cardiaque
  • Utilisez un thermomètre à faible portée, si nécessaire, pour obtenir une température exacte
  • Évaluer les symptômes de l’hypothermie (tels que les changements dans la couleur de la peau, le frisson, la fatigue, la faiblesse, l’apathie, les problèmes articulateurs des mots)
  • Évaluer les problèmes médicaux qui contribuent à l’hypothermie (diabète, mixtes)
  • (NIC) Régulation de la température:
    • Établissez un dispositif de surveillance continu de la température centrale, selon les besoins
    • Surveillez la température au moins toutes les deux heures, selon les besoins

Education des patients et familiaux

  • (NIC) Régulation de la température:
    • Enseigner aux actions du patient, en particulier des personnes âgées, pour prévenir l’hypothermie pour exposition au froid
    • Enseigner les signes d’hypothermie et le traitement d’urgence correspondant, si nécessaire

Activités de collaboration

  • Pour une hypothermie sévère, aide aux techniques de chauffage central (par exemple, l’hémodialyse, la dialyse péritonéale, l’irrigation du côlon)

Autres

  • Fournir de la chaleur, des vêtements secs, des couvertures chaudes, des dispositifs de chaleur mécaniques, un réglage de la température ambiante, des bouteilles d’eau chaude, une immersion d’eau chaude et des liquides chauds par voie orale, s’ils sont tolérés
  • N’administrez pas de médicaments intramusculaires (IM) ou sous-cutanés à un patient hypothermique
    • Pour un patient pendant la chirurgie:
  • réguler la température ambiante pour maintenir la chaleur du patient
  • Couvrir les parties de la tête et du corps du patient qui sont exposés
  • Regardez le sang avant de l’administrer
  • Couvrir le patient avec une couverture chaude pour le transport après la chirurgie

à la maison

  • Vérifiez qu’il y a un thermomètre à la maison, que quelqu’un peut le lire et qu’il est précis
  • Apprenez au patient ou à sa famille à prendre la température
  • (NIC) Régulation de la température:
    • Enseigner au patient, en particulier aux patients plus âgés, des actions pour prévenir l’hypothermie causée par l’exposition au froid
    • Enseigner les signes d’hypothermie et le traitement d’urgence correspondant, si nécessaire

Bébies et enfants

  • Gardez la température ambiante au-dessus de 22,2 ° C (72 ° F)
  • Gardez les vêtements de bébé au sec(pyc) Changer les vêtements mouillés dès que possible
  • (NIC) Régulation de la température:
    • Contrôlez la température du nouveau-né jusqu’à ce qu’elle se stabilise
    • Enveloppez le nouveau-né dans une couverture immédiatement après la naissance pour éviter la perte de chaleur
    • Placer un chapeau élastique pour empêcher la perte de chaleur du nouveau-né
    • Placez le nouveau-né dans un incubateur Isissette ou sous le radiateur, selon les besoins

Personnes âgées

  • Maintenir la température ambiante au-dessus de 21.l ° C (70 ° F)(pyc) Les personnes âgées sont sujettes à la perte de chaleur, de sorte que la température de la pièce de fonctionnement doit augmenter avant la chirurgie
  • Conseiller les patients qui portent des vêtements chauds s’il n’est pas possible d’augmenter la température ambiante (même la veste, le chapeau et les gants si nécessaire)
  • Évaluer attentivement si le patient présente la confusion, ainsi que la réduction du niveau de conscience(pyc) Il est probable que les personnes âgées ne frissonnent pas ou ne se plaignent pas de se sentir froid

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