00031 Nettoyage inefficace des voies respiratoires

Nettoyage inefficace des voies respiratoires

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: <00031
Étiquette Nanda: Nettoyage inefficace des voies aériennes
Focus diagnostique: Nettoyage des voies respiratoires
approuvé 1980révisé 1996, 1998, 2017, 2020Niveau de preuve 3.3

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Le diagnostic infirmier de Nanda « Nettoyage inefficace des voies respiratoires » est définie comme: réduction de la capacité d’éliminer les sécrétions ou obstructions des voies respiratoires pour maintenir les voies respiratoires perméables.

Caractéristiques définies

  • Absence de toux
  • Des sons respiratoires anormaux
  • Altération du rythme respiratoire
  • Altération des percussions thoraciques
  • Altération du Fremite thoraco-vocal
  • Bradypnea
  • Cianose
  • difficulté à verbaliser
  • diminution des sons respiratoires
  • quantité excessive de crachats
  • Hypoxémie
  • toux inefficace
  • Élimination inefficace des expectorations
  • Flutter nasal
  • Orthopnée
  • Agitation psychomotor
  • Rétraction sous-costale
  • Tachypnea
  • Utilisation des muscles des accessoires respiratoires

Facteurs connexes

  • Déshydratation
  • mucus excessif
  • Exposition à des substances nocives
  • Peur de la douleur
  • Corps étranger sur les voies respiratoires
  • Manque d’attention pour le fumeur passif
  • bouche muqueuse
  • Rétention des sécrétions
  • Fumer

Population à risque

  • Enfants
  • Les nourrissons

Problèmes associés

  • Spasme des voies respiratoires
  • Allergie des voies respiratoires
  • Asthme
  • Maladie pulmonaire obstructive chronique
  • maladie cardiaque congénitale
  • Condition sévère
  • Exsudat alvéolaire
  • Anesthésie générale
  • Hyperplasie du mur bronchique
  • Maladies neuromusculaires
  • Infection des voies respiratoires

Suggestions d’utilisation

Utilisez les principales caractéristiques de définition décrites dans le tableau 10 pour différencier cette étiquette des deux autres diagnostics respiratoires possibles. Si le reflet de la toux et de la nausée est inefficace ou absent en raison d’une anesthésie, utilisez le risque d’aspiration au lieu du nettoyage inefficace des voies respiratoires pour se concentrer sur la prévention de l’aspiration plutôt que pour enseigner au patient à tousser efficacement.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Aspiration, risque de
  • Échange gazeux, détérioration de
  • Modèle respiratoire, inefficace

Résultats NOC

  • État respiratoire: perméabilité des voies respiratoires: arbre trachéobronchique ouvert et clair pour effectuer l’échange de gaz
  • État respiratoire: ventilation: entrée et sortie des poumons
  • Précautions pour éviter l’aspiration: actions personnelles visant à prévenir le passage des liquides et des particules solides vers le poumon
  • Réponse à la ventilation mécanique: adulte: l’échange alvéolaire et la perfusion tissulaire sont soutenus par la ventilation mécanique

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Démontre un nettoyage efficace des voies respiratoires, qui se manifeste par: des précautions pour éviter l’aspiration(pyc) État respiratoire: perméabilité des voies respiratoires et état respiratoire: ventilation débridée
  • Démontre l’état respiratoire: la perméabilité des voies respiratoires, révélées par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: déviation grave, substantielle, modérée, légère ou nul des valeurs normales):
  • Fréquence respiratoire et rythme
  • Profondeur d’inhalation
  • Capacité à expulser les sécrétions

Autres exemples

Le patient pourra:

  • Tour efficacement
  • Expectorate efficacement
  • Gardez les voies aériennes ouvertes
  • Auscultation: Murmure vésiculaire préservée
  • Fréquence et rythme respiratoire dans les limites normales
  • Fonction pulmonaire dans les limites normales
  • Décrivez un plan de soins à domicile

Interventions nic

  • Assistance à la ventilation: promouvoir un schéma respiratoire spontané optimal, qui atteint le maximum d’échange d’oxygène possible et de dioxyde de carbone dans les poumons
  • Aspiration des voies respiratoires: élimination des sécrétions des voies respiratoires en insérant un cathéter d’aspiration dans la bouche et / ou la trachée du patient
  • Changement de position: Placez le patient ou la partie de son corps d’une certaine manière pour promouvoir le puits physiologique et psychologique
  • Promotion TOS: Promouvoir que le patient effectue des inhalations profondes pour générer des pressions intrathoraciques élevées et comprimer le parenchyme pulmonaire sous-jacent, réussissant ainsi à expulser l’air avec force
  • Gestion des voies respiratoires: faciliter la perméabilité du système respiratoire
  • Gestion de l’asthme: identification, traitement et prévention des réactions causées par l’inflammation ou la constriction du système respiratoire
  • Surveillance respiratoire: collecte et analyse des données des patients pour assurer la perméabilité des voies respiratoires et un échange de gaz approprié
  • Précautions pour éviter l’aspiration: prévention ou minimisation des facteurs de risque chez un patient possédant des possibilités d’aspiration

Activités infirmières

évaluations

  • Évaluer et enregistrer ce qui suit:
    • Efficacité de l’administration d’oxygène et d’autres traitements
    • Efficacité des médicaments prescrits
    • Valeurs de pulfoxymétrie
    • Évolution des valeurs de l’essence artérielle, si elle procède
    • Fréquence, profondeur et effort respiratoire
    • Facteurs connexes, tels que la douleur, la toux inefficace, le mucus visqueux et la fatigue
  • Auscultation pulmonaire, cherchant s’il y a une réduction ou une absence de ventilation, ainsi que des bruits anormaux
  • (NIC) Aspiration des voies respiratoires:
    • Déterminer la nécessité d’aspiration orale ou trachéale
    • Surveiller l’oxygénation du patient (saturation artérielle et veineuse) et son statut hémodynamique (pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque) immédiatement avant, pendant et après l’aspiration
    • Enregistrez le type de sécrétions aspirées et son montant

Education des patients et familiaux

  • Instruisez l’utilisation correcte de l’équipement auxiliaire (oxygène, aspirateur, spratomètre, inhalateurs, respiration avec une pression positive intermittente, etc.)
  • Informer le patient et la famille qui est interdit de fumer dans la pièce(pyc) Enseigner l’importance d’arrêter de fumer
  • Enseigner au patient la toux et les techniques de respiration profondes pour faciliter l’élimination des sécrétions
  • Apprenez au patient à immobiliser la blessure chirurgicale lors de la toux
  • Enseignez au patient et à la famille le sens de certains changements d’expectoration, tels que la couleur, les caractéristiques, la quantité et l’odeur
  • (NIC) Aspiration des voies respiratoires: enseigner au patient et / ou à la famille à aspirer les voies respiratoires, comme requis

Activités de collaboration

  • Consulter l’expert en physiothérapie respiratoire, si nécessaire
  • Consultez le médecin au sujet de la nécessité de percussions ou d’équipements accessoires
  • Administrer de l’air humidifié et de l’oxygène selon les protocoles de l’institution
  • Gérer ou aider avec les aérosols, le nébuliseur échographique et d’autres traitements pulmonaires, selon les politiques et protocoles de l’institution
  • Informer le médecin si les gaz sanguins sont anormaux

Autres

  • Encouragez le patient à effectuer une activité physique pour favoriser l’élimination des sécrétions
  • Promouvoir l’utilisation du spiromètre encouragé (Smith-Sims, 2001)
  • Si le patient n’est pas en mesure de marcher, changez-le du côté droit à gauche (et vice versa) au moins toutes les deux heures
  • Informer le patient avant d’effectuer des procédures pour réduire l’anxiété et augmenter la sensation de contrôle
  • Fournir un soutien émotionnel (comme assurer au patient que la toux ne fera pas «les points»)
  • Placez le patient de sorte que l’expansion maximale du thorax soit obtenue (par exemple, avec la tête du lit haut 45 ° à moins qu’elle ne soit contre-indiquée [Collard et al., 2003(pyc) Drakulovic et A I, 1999]) < / li>
  • Aspirer à travers le nasopharynx et l’oropharynx pour éliminer les sécrétions (spécifier la fréquence)
  • Effectuer une aspiration endotrachéale ou nasotrachéale, comme requis (hyperoxigène avec Ambu-Bag avant et après aspiration par le tube endotrachéal ou par trachéotomie)
  • Maintenir une hydratation adéquate pour réduire la viscosité des sécrétions
  • Éliminer ou traiter des facteurs causaux tels que la douleur, la fatigue et les sécrétions épaisses

à la maison

  • Enseigner au patient et à la famille le plan de soins à domicile (médicaments, hydratation, nébulisation, dispositifs, drainage postural, signes et symptômes de complications, ressources communautaires, etc.)
  • Évaluer à la maison l’existence possible de certains facteurs, tels que les allergènes, qui pourraient précipiter le nettoyage inefficace des voies respiratoires
  • Aider le patient et sa famille à identifier les moyens d’éviter les allergènes, y compris l’exposition à la fumée de tabac

Bébies et enfants

  • Insister aux parents dans lesquels il est important que l’enfant ait, et que la toux ne soit pas toujours supprimée par des médicaments
  • Pesez la nécessité de nettoyer les voies respiratoires avec la nécessité d’éviter la fatigue produite par la toux, lorsqu’elle est persistante ou un symptôme de dyspnée
  • Laissez l’enfant prendre le stéthoscope et écouter ses propres bruits respiratoires

Deja un comentario