00204 Perfusion de tissu périphérique inefficace

Perfusion de tissu périphérique inefficace

Domaine 4: Activité / repos
Classe 4: Réponses cardiovasculaires / pulmonaires
Code de diagnostic: 00204
Étiquette Nanda: Perfusion de tissu périphérique inefficace
Focus diagnostique: perfusion tissulaire
approuvé 2008Révisé 2010, 2017Niveau de preuve 2.1

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « perfusion du tissu périphérique inefficace » est définie comme: diminution de la circulation sanguine périphérique, ce qui peut compromettre la santé.

Caractéristiques définies

  • Absence d’impulsions périphériques
  • Altération du fonctionnement du moteur
  • Altération des caractéristiques cutanées
  • Index de la cheville-azum <0,90
  • Temps de remplissage capillaire> 3 secondes
  • La couleur ne revient pas aux membres inférieurs après une minute d’élévation des jambes
  • diminution de la pression artérielle dans les membres
  • diminution des distances indolores dans le test de marche pendant 6 minutes
  • diminution des impulsions périphériques
  • retard dans la guérison des blessures périphériques
  • La distance dans le test de marche pendant 6 minutes est inférieure à la moyenne
  • œdème
  • Douleur dans les membres
  • Breffe fémorale
  • Claudication intermittente
  • Paresthésie
  • Paleidité de la peau à l’élévation des extrémités

Facteurs connexes

  • Apport excessif en sodium
  • Connaissance inappropriée du processus pathologique
  • Connaissance insuffisante des facteurs modifiables
  • style de vie sédentaire
  • Fumer

Problèmes associés

  • Diabète sucré
  • Procédures intravasculaires
  • Hypertension
  • traumatisme

Suggestions d’utilisation

Parce que certaines des interventions infirmières sont différentes, il est généralement important de déterminer si la perfusion tissulaire périphérique inefficace a une origine artérielle ou veineuse.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Dysfonctionnement neurovasculaire périphérique, risque de
  • Intégrité cutanée, risque de détérioration de
  • Intégrité des tissus, détérioration du
  • Blessure, risque de

Résultats NOC

  • État circulatoire: flux sanguin unidirectionnel et sans obstruction, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
  • Fonction sensorielle: cutané: degré dans lequel un individu ressent correctement la stimulation cutanée
  • Gravité de la surcharge d’eau: gravité des excès de liquides dans les espaces intracellulaires et extracellulaires du corps
  • Intégrité des tissus: peau muqueuse et membranes: intégrité structurelle et fonctionnement physiologique normal de la peau et des muqueuses
  • Perfusion tissulaire: périphérique: adéquation du flux sanguin à travers les petits vaisseaux de membres pour maintenir la fonction des tissus

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Démontre l’état circulatoire, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans déviation par rapport à la plage normale):
    • PA02 et PAC02 ou pression partielle de l’oxygène ou du dioxyde de carbone dans le sang artériel
    • impulsions parotides gauche et droite, brachial, radial, fémoral et pédio
    • Pression systolique, diastolique, impulsion, moyenne, pression veineuse centrale et pression pulmonaire de coin
  • démontre un état circulatoire, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
    • Sons respiratoires anormaux, distension des veines du cou, œdème (pulmonaire) ou souffle dans de grands vaisseaux
    • Fatigue
    • œdème périphérique et ascite
  • démontre l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • température de la peau, sensibilité, élasticité, hydratation, intégrité et épaisseur
    • Perfusion tissulaire
  • démontre la perfusion tissulaire: périphérique, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Remplissage capillaire (doigts de la main et des pieds)
    • Coloration de la peau
    • Sensibilité
    • Intégrité cutanée

Autres exemples

Le patient pourra:

  • Afficher un fonctionnement autonome intact
  • Informez que vous avez suffisamment d’énergie
  • Marcher 6 minutes sans ressentir de douleur aux membres inférieurs

Interventions nic

Remarque : Les interventions varient en fonction de l’étiologie. Il n’est pas possible de présenter toutes les interventions ici.

  • Soutien à l’arrêt du tabac: aide une autre personne à arrêter de fumer
  • Enseignement: procédure / traitement: préparation d’un patient pour comprendre et se préparer mentalement à recevoir une procédure ou un traitement prescrit
  • Promotion de l’exercice: facilitation de l’activité physique régulière pour maintenir ou augmenter le niveau de santé et de forme physique
  • Gestion de la pression: réduction de la pression dans différentes zones du corps
  • Gestion de la sensibilité périphérique: prévention ou diminution des blessures ou de l’inconfort des patients souffrant d’altération de sensibilité
  • Gestion des liquides: promotion de l’équilibre hydrique et prévention des complications résultant de concentrations anormales ou non considérables de liquides
  • Gestion des liquides et des électrolytes: régulation et prévention des complications dérivées des altérations et / ou des niveaux hydroélectrolytiques
  • Prévention circulatoire: protection d’une zone située avec perfusion limitée
  • Surveillance circulatoire: insuffisance artérielle: promotion de la circulation artérielle
  • Surveillance circulatoire: insuffisance veineuse: promotion de la circulation veineuse
  • Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité de la peau et des muqueuses
  • Surveillance des membres inférieurs: collecte, analyse et utilisation des données des patients pour classer les risques et prévenir les lésions des membres inférieurs

Activités infirmières

évaluations

  • Évaluer la présence d’ulcères de pression et de symptômes de cellulite (c’est-à-dire la douleur, la rougeur et l’inflammation dans les membres)
  • (NIC) Surveillance circulatoire (insuffisance artérielle et veineuse):
    • Effectuez une évaluation exhaustive de la circulation périphérique [par exemple, vérifiez les impulsions périphériques, l’œdème, le remplissage capillaire, la coloration et la température (du membre)]
    • Surveiller le degré d’inconfort ou de douleur avec l’exercice, la nuit ou pendant le repos (artériel)
    • Surveiller l’état d’eau, y compris l’admission et l’élimination
    • (NIC) Gestion de la sensibilité périphérique:
    • Regarder (au niveau périphérique) Discrimination entre aiguilles ou romos, stimuli froids ou chauds
    • Évaluer la présence de Parestesthésie: engourdissement, picotements, hyperesthésie et hypoesthésie
    • Surveiller la présence de thrombophlébititis et de thrombose veineuse profonde
    • Évaluer l’ajustement des dispositifs de support, des prothèses, des chaussures et des vêtements
  • Surveiller les études de coagulation (temps de prothrombine ou TP, thromboplastine ou comptage des plaquettes en partie du temps)
  • Surveiller les valeurs électrolytiques associées aux arythmies (par exemple, potassium sérique et magnésium)
  • Effectuer une évaluation exhaustive de la circulation périphérique (impulsions périphériques, œdème, garniture de cheveux, coloration et température de la peau)
  • Évaluer l’intégrité périphérique de la peau
  • Valuez le tonus musculaire, le mouvement, la mars et la perception de soi
  • Surveiller l’apport et l’élimination
  • Surveiller l’état d’hydratation (par exemple, l’humidité des muqueuses, l’aptitude des impulsions et de la pression orthostatique), comme requis
  • Surveiller les résultats de laboratoire pertinents pour la rétention des fluides (par exemple, une densité spécifique accrue, l’augmentation de BUN, la diminution de l’hématocrite et l’augmentation des niveaux d’osmolalité urinaire)
  • Surveillez les indicateurs de surcharge ou de rétention de liquide (crécipations, pression veineuse en PVC élevée ou pression pulmonaire capillaire dans le coin, œdème, distension des veines du cou et de l’ascite), selon les besoins

Education des patients et familiaux

  • Instruire les avantages de l’exercice pour la circulation périphérique
  • Instruire l’importance d’alterner l’exercice avec le repos, en particulier lorsqu’il y a une insuffisance artérielle
  • Instruire les effets du tabagisme sur la circulation périphérique

Instruisez le patient et la famille à propos de:

  • Évitez l’exposition des membres à des températures extrêmes
  • L’importance de se conformer au régime alimentaire et au régime médicamenteux
  • Identifier les signes et symptômes qui doivent être informés au médecin
  • L’importance de prévenir la stase veineuse (par exemple, de ne pas croiser les jambes, de lever les pieds sans plier les genoux et faire de l’exercice)
  • (NIC) Surveillance circulatoire (insuffisance artérielle et veineuse): Instruisez le patient sur les soins des pieds appropriés
  • (NIC) Gestion de la sensibilité périphérique:
    • Apprenez au patient ou à la famille à surveiller la position des parties du corps lorsque le patient se baigne, assis, mensonge ou change la position
    • Apprenez au patient ou à la famille à examiner la peau quotidiennement pour détecter toute altération de son intégrité

Activités de collaboration

  • Administrer des médicaments selon la prescription ou les protocoles (analgésiques, anticoagulants, nitroglycérine, vasodilatateurs, diurétiques, ainsi que des médicaments inotropes positifs et pour la contractilité)
  • Informer le médecin si la douleur ne donne pas
  • (NIC) Surveillance circulatoire (insuffisance artérielle et veineuse): gérer les médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants, comme requis

Autres

  • Distribuez correctement en une période de 24 heures la consommation de liquides prescrits
  • Respecter les restrictions liquides et le régime alimentaire (par exemple, sans sel et faibles quantités de sodium), selon la prescription
  • Évitez les traumatismes chimiques, mécaniques ou thermiques, dans le membre impliqué
  • décourager le tabagisme et l’utilisation de stimulants
  • (NIC) Surveillance circulatoire: insuffisance artérielle ».
    • Placez le membre sous le niveau du cœur, comme requis
  • (NIC) Surveillance circulatoire: insuffisance veineuse:
    • Appliquer différentes modalités de thérapie de compression (bandages élastiques courts ou larges), comme requis
    • Élever l’élément affecté à 20 degrés ou plus au-dessus du niveau du cœur, comme requis
    • Promouvoir les exercices avec des mouvements actifs ou passifs pendant le repos au lit, en particulier les membres inférieurs
  • (NIC) Gestion de la sensibilité périphérique:
    • Évitez l’utilisation de la chaleur ou du froid, ou surveillez-le attentivement, tels que des oreillers chauds, des bouteilles d’eau chaude et des sacs de glace
    • Placez les garde-corps au lit pour éviter le contact des feuilles avec les zones touchées
    • Analyser ou identifier les causes de la sensibilité anormale ou des changements de sensibilité

à la maison

  • Les activités ci-dessus peuvent être utilisées ou adaptées pour une utilisation à la maison

Personnes âgées

  • Il est important d’être particulièrement attentif aux symptômes de l’embolie pulmonaire chez les personnes âgées

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