00034 Réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage

Réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage

Domaine 4: Activité / repos
Classe 4: Réponses cardiovasculaires / pulmonaires
Code de diagnostic: <00034
Étiquette Nanda: Réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage
Focus diagnostique: Réponse ventilatoire au sevrage
approuvé 1992révisé 2017

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « La réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage » est définie comme: l’incapacité à s’adapter à la réduction des niveaux de ventilation mécanique, ce qui interrompt et prolonge la période de sevrage.

Caractéristiques définies

doux

  • inconfort lors de la respiration
  • sensation de chaleur express
  • Fatigue
  • La peur du dysfonctionnement de la machine
  • Augmentation de la concentration dans la respiration
  • Augmentation de la lumière de la fréquence respiratoire sur le basal
  • Perception d’un besoin croissant d’oxygène
  • Agitation psychomotor

Modéré

  • Couleur de peau anormale
  • L’appréhension
  • Augmentation de la pression artérielle par rapport au basal (<20 mmHg)
  • diminution de l’entrée de l’air pendant l’auscultation
  • diaphorésie
  • difficulté à coopérer
  • difficulté à répondre à la formation
  • Expression faciale de la peur
  • Augmentation de la fréquence cardiaque par rapport aux basaux (<20 pulsations / minute)
  • Hypervigilance des activités
  • Utilisation discrète des muscles des accessoires respiratoires
  • Augmentation modérée de la fréquence respiratoire sur le basal

sévère

  • Des sons respiratoires anormaux
  • respiration asynchrone avec le ventilateur
  • Augmentation de la pression artérielle par rapport au basal (? 20 mmHg)
  • Détérioration de l’essence artérielle par rapport au basal
  • Respiration haletante
  • Augmentation de la fréquence cardiaque par rapport au basal (? 20 pulsations / minute)
  • respiration abdominale paradoxale
  • diaphorésie abondante
  • Respiration superficielle
  • Augmentation significative de la fréquence respiratoire sur le basal
  • Utilisation intense des muscles accessoires

Facteurs connexes

Facteurs physiologiques

  • Altération du cycle du sommeil-Vigilia
  • Nettoyage inefficace des voies respiratoires
  • Malnutrition
  • Douleur

psychologique

  • Anxiété
  • Diminution de la motivation
  • Peur
  • désespoir
  • Des connaissances inappropriées sur le processus de sevrage
  • Confiance inadéquate dans le professionnel de la santé
  • Low-Self-ESTENTEM
  • impuissance
  • Incertitude sur la capacité de sevrage

situationnelle

  • Atracones de l’environnement
  • rythme inapproprié dans le processus de sevrage
  • Demandes d’énergie épisodique et incontrôlée

Population à risque

  • Les gens ayant une histoire de sevrage sans succès
  • Les personnes ayant une histoire de dépendance des fans> 4 jours

Problèmes associés

  • diminution du niveau de conscience

Suggestions d’utilisation

  • La réponse ventilatoire dysfonctionnelle au sevrage se réfère spécifiquement aux réponses du patient à la séparation du ventilateur mécanique. D’autres diagnostics respiratoires peuvent également être présentés pendant le sevrage, par exemple, le nettoyage inefficace des voies respiratoires, le schéma respiratoire inefficace et la détérioration de l’échange de gaz. Ces étiquettes de diagnostic n’incluent pas les causes des problèmes de sevrage.
  • Si l’étiologie de la réponse ventilatoire dysfonctionnelle est inconnue du sevrage, «l’étiologie inconnue» doit être notée.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • nettoyage inefficace des voies aériennes
  • Modèle respiratoire inefficace
  • Détérioration de l’échange de gaz

Résultats NOC

  • État respiratoire: échange gazeux: échange alvéolaire de C02 et 0 2 pour maintenir les concentrations de gaz dans la pression artérielle
  • État respiratoire: ventilation: entrée et sortie des poumons
  • Niveau d’anxiété: gravité de l’appréhension manifeste, de la tension ou de l’inconfort, dont l’origine n’est pas identifiable
  • Réponse au sevrage de la ventilation mécanique: adulte: adaptation respiratoire et psychologique à la suppression progressive de la respiration assistée
  • Signes vitaux: Degré dans lequel la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle sont dans les limites normales

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • démontre des signes vitaux, qui se manifestent par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans déviation par rapport aux limites normales): température corporelle, fréquence cardiaque apicale et impulsion radiale, fréquence respiratoire, et Tension sanguine systolique et diastolique
  • Démontre l’état expiratoire: échange de gaz, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans écart par rapport aux limites normales):
    • saturation en oxygène
    • Résultats sur la radiographie thoracique PA02, PACO et Ph
    • artériel

  • démontre l’état respiratoire: ventilation, qui est montré par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
    • Utilisation des muscles accessoires
    • sons respiratoires anormaux
    • Rétraction de poitrine
    • Dyspnée (au repos ou à l’effort)
    • Orthopnée

Autres exemples

  • atteindre les objectifs établis pour le sevrage
  • Il est physiologiquement stable pour le processus de sevrage
  • Il est psychologiquement stable pour le processus de sevrage
  • présente une expansion thoracique symétrique

Interventions nic

  • Assistance à la ventilation: promotion d’un schéma respiratoire spontané optimal, qui fournit le maximum d’échange d’oxygène possible et de dioxyde de carbone dans les poumons
  • Contrôle respiratoire et surveillance: collecte et analyse des données des patients pour assurer la perméabilité des voies respiratoires et un échange de gaz approprié
  • Sevrage de la ventilation mécanique: Assistance des patients à respirer sans l’aide du respirateur
  • Informations sensorielles préparatoires: Description, en termes concrètes et objectifs, d’expériences typiques et d’événements sensoriels, associés à une procédure ou traitement médical stressant imminent
  • Gestion de la ventilation mécanique: Invasive: Aidez le patient à recevoir une respiration artificielle à travers un appareil inséré dans la trachée
  • Réduction de l’anxiété: réduction minimale de l’appréhension, de la peur, du sentiment ou de l’inconfort, liée à un danger anticipé d’origine inconnue
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires, respiratoires et de température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications

Activités infirmières

évaluations

  • Évaluer la préparation des patients pour le sevrage, compte tenu des indicateurs respiratoires suivants:
    • gaz artériels stables avec PA02> PAC02 dans 40 à 60% d’oxygène
    • Force inspiratoire maximale> -20 cm H, 0, afin que la respiration autonome puisse commencer
    • Volume de courant autonome> 5 ml / kg de poids corporel idéal
    • Capacité vitale> 13 ml / kg Poids corporel idéal
    • fréquence respiratoire spontanée stable <30 respirations par minute
    • toux suffisamment efficace pour gérer les sécrétions
    • du temps avec le ventilateur
  • Évaluez la disposition du patient pour le sevrage, compte tenu des indicateurs respiratoires suivants:
    • Absence de constipation, de diarrhée ou d’iléus
    • Absence de fièvre et d’infection
    • État nutritionnel adéquat, manifesté par des taux sériques acceptables d’albumine et de transferrine, et la circonférence musculaire moyenne du bras> centile 15 ‘
    • Repos et sommeil approprié
    • L’hémoglobine et l’hématocrite dans les limites normales
    • Augmentation de la force corporelle et de la résistance
    • pression artérielle normale
    • Préparation psychologique et émotionnelle
    • Équilibre satisfaisant des liquides et des électrolytes
    • fréquence cardiaque stable et rythme
    • Douleur ou niveau d’inconfort tolérable
  • Déterminez pourquoi les tentatives de sevrage précédentes ont échoué, si elle est pertinente
  • Surveiller la réponse du patient aux médicaments actuels et relier la réponse aux objectifs de sevrage
  • (NIC) Sevrage de la ventilation mécanique:
    • Surveiller les facteurs qui prédisent la capacité de tolérer le sevré)
    • Surveiller les signes de fatigue respiratoire musculaire (par exemple, une augmentation brutale de PAC02(pyc) ventilation rapide et superficielle, et les mouvements de la paroi abdominale non communs), l’hypoxémie et l’hypoxie tissulaire pendant le processus de sevrage

Education des patients et familiaux

  • Instruisez le patient et sa famille sur le processus et les objectifs de sevrage, qui devraient inclure:
    • Les sentiments du patient au cours du processus
    • Participation de la famille
    • La participation requise du patient
    • Ce que le patient peut attendre du professionnel des soins infirmiers
    • Les raisons pour lesquelles le sevrage est nécessaire
  • (NIC) Sevrage de la ventilation mécanique: aider le patient à distinguer la respiration spontanée de la mécanique ou assistée.

Activités de collaboration

  • Dialogue avec le médecin et le personnel qui fournissent des soins respiratoires sur le processus et les objectifs du sevrage, y compris la situation actuelle du patient et des conditions médicales pré-existantes
  • (NIC) Sevrage de la ventilation mécanique: collaboration avec d’autres membres de l’équipe de santé pour optimiser l’état nutritionnel du patient, garantissant que 50% de la source calorique non protéique du régime est la graisse au lieu des glucides

Autres

  • Promouvoir les caractéristiques de soi pour augmenter la sensation de contrôle et de participation
  • Normaliser les activités de la vie quotidienne au niveau de la tolérance du patient
  • Établissez une relation qui favorise la confiance du patient dans le personnel infirmier pour le processus de sevrage
  • Établir des méthodes de communication efficaces entre le patient et les autres (par exemple, par écrit, avec des scintiller et des collants)
  • Commencez le processus de sevrage avec les actions suivantes:
    • Vérifiez que l’équipement est connecté à l’oxygène et que l’installation est correcte
    • Vérifiez qu’il y a des sons respiratoires bilatéraux
    • Vérifiez qu’il n’y a pas de nœuds ou trop d’humidité dans le tuyau
    • Surveiller les signes vitaux et le patient toutes les 5 à 15 minutes pour détecter la fatigue ou le manque d’indicateurs de tolérance
    • documenter le processus de sevrage et la tolérance au patient
    • Expliquez la procédure au patient et à sa famille
    • Mesurez et enregistrez la fréquence respiratoire normale, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le rythme (électrocardiogramme), les sons pulmonaires, la capacité vitale, le volume ordinaire, la force inspiratoire et la saturation en oxygène, au moyen de PulseioImètre
    • Préoxigène, hyperinflar, aspire et reoxygénar le patient avant le sevrage
    • Fournir un environnement calme pendant le sevrage
    • Fournir des divertissements, comme un téléviseur ou une radio
    • Asseyez-vous le patient verticalement pour réduire la pression abdominale sur le diaphragme, et permet ainsi une plus grande expansion pulmonaire
    • Commencez le moment de sevrage lorsque le patient s’est reposé, et soyez éveillé et alerte
    • Restez avec le patient pendant le sevrage pour donner des conseils et une sécurité
    • Comprendre les fondements des indications de Wean / Li>
  • Reconnectez le patient au ventilateur en fonction de la configuration avant le sevrage, en cas d’intolérance
  • Documer dans le plan de soins infirmiers Les stratégies qui permettent à un processus de sevrage réussi de garantir la cohérence (par exemple, la méthode de communication avec le patient, la participation de la famille et les méthodes d’orientation)
  • (NIC) Sevrage de la ventilation mécanique:
    • Alternance de tentatives de sevrage avec suffisamment de périodes de repos et de sommeil
    • Évitez le retard de la reconnexion à la ventilation mécanique d’un patient qui a une fatigue musculaire respiratoire
    • Établir un horaire pour coordonner les tentatives de sevrage avec d’autres activités de soins aux patients
    • Appliquer des techniques de relaxation, comme requis

à la maison

  • Évaluer s’il est pratique (économiquement, psychologiquement, physiquement) retirer le patient du ventilateur à la maison
  • Si le sevrage est effectué à la maison, ayez un plan d’urgence pour la ventilation temporaire tout en restaurant la ventilation mécanique

Personnes âgées

  • Les personnes âgées de plus de 80 ans nécessitent une période plus longue pour le sevrage

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