Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: <00087
Étiquette Nanda: Risque de blessure posturale périopératoire
Focus diagnostique: blessure posturale périopératoire
approuvé 1994Révisé 2006, 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 2.1
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de blessure posturale périopératoire » est défini comme: sensible aux changements physiques anatomiques et accidentels à la suite de la position ou du positionnement de l’équipement utilisé pendant une procédure chirurgicale / chirurgicale / invasive , qui peut compromettre la santé.
Facteurs de risque
- diminution de la force musculaire
- Déshydratation
- Facteurs identifiés par une échelle d’évaluation standardisée et validée
- Accès inapproprié à l’équipement approprié
- Accès inapproprié aux surfaces de soutien appropriées
- Disponibilité inadéquate de l’équipement pour les personnes obèses
- Malnutrition
- Obésité
- Position non ananatomique prolongée des membres
- Surface de support rigide
Population à risque
- Les personnes avec des âges extrêmes
- Les gens en position latérale
- Les personnes en position de lithotomie
- Les personnes en position prona
- Les gens en position Trendelenburg
- Les personnes qui souffrent d’une intervention chirurgicale> 1 heure
Problèmes associés
- Diabète sucré
- dème
- Emaciation
- Anesthésie générale
- Immobilisation
- Neuropathie
- Altérations sensorielles dues à l’anesthésie
- Maladies vasculaires
Suggestions d’utilisation
Ce diagnostic est une variation spécifique du risque de blessure. Tous les patients chirurgicaux présentent au moins un certain risque de lésion posturale transopératoire (LPT). Les personnes qui n’ont pas de facteurs de risque pré-existants ne nécessitent pas d’étiologie, car la posture transopératoire elle-même est l’étiologie. Lorsqu’il y a des facteurs de risque antérieurs (par exemple, l’dème, l’âge avancé, le diabète, l’arthrite, les maladies vasculaires), devrait être inclus comme étiologie (par exemple, le risque de LPT lié à l’dème généralisé). Une procédure chirurgicale prolongée augmente également le risque de LPT. La lésion posturale transopératoire peut être l’étiologie d’autres diagnostics infirmiers (par exemple, la détérioration de l’intégrité de la peau).
Diagnostics alternatifs suggérés
- Dysfonctionnement neurovasculaire périphérique, risque de
- Intégrité cutanée, risque de détérioration de
- Intégrité des tissus, risque de détérioration de
- traumatisme, risque de
Résultats NOC
- Pour évaluer la présence réelle de lésions posturales transopératoires, le résultat suivant doit être utilisé:
- Gravité des blessures physiques: gravité des blessures causées par les accidents et les traumatismes
- Voici quelques résultats liés aux facteurs de risque de lésion posturale transopératoire:
- État circulatoire: flux sanguin unidirectionnel sans obstacles, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
- Perfusion tissulaire: Téléphone cellulaire: suffisance du flux sanguin du système vasculaire pour maintenir la fonction au niveau cellulaire
- Perfusion tissulaire: périphérique: suffisance du flux sanguin des petits vaisseaux de membres pour maintenir la fonction des tissus
- Récupération après une procédure: degré auquel un individu récupère son opération d’origine après l’application de procédures qui nécessitent une anesthésie ou une sédation
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- Il n’y a pas de lésion postural transopératoire LPT, comme en témoigne un état circulatoire sans compromis et un bon niveau de perfusion tissulaire: téléphone portable et périphérique.
- démontre l’état circulatoire, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou sans déviation par rapport aux limites normales):
- pédic, fémoral, radial et huméral (bilatéral)
- pression artérielle systolique et diastolique
Autres exemples
- pédic, fémoral, radial et huméral (bilatéral)
- pression artérielle systolique et diastolique
Le patient présentera:
- Pas de lésion cutanée, tissulaire ou neuromusculaire, à la suite d’une posture transopératoire
- reflux capillaire actif
- Sensibilité périphérique normale
- température et couleur cutanée normales
- Fonction musculaire sans détérioration
- sans dème périphérique
- Aucune douleur située dans les membres
Interventions nic
- Les interventions infirmières se concentrent sur la prévention des blessures posturales.
- Changement de position: transopératoire: mouvement du patient ou une partie de son corps pour permettre une exposition chirurgicale, tant que le risque d’inconfort et de complications est réduit
- Gestion de la pression: réduire autant que possible la pression dans différentes zones du corps
- Gestion de la sensibilité périphérique: prévention ou diminution des blessures ou de l’inconfort des patients souffrant d’altération de sensibilité
- Prévention circulatoire: protection d’une zone située avec perfusion limitée
- Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité de la peau et des muqueuses
Activités infirmières
évaluations
- Déterminer les facteurs pré-existants (mauvaise nutrition, maladies) qui constituent un risque de LPT
- (NIC) Changement de position: transopératoire:
- Déterminez le degré de mobilité et de stabilité des articulations des patients
- Vérifier la circulation périphérique et l’état neurologique
- Surveiller la posture du patient dans le transopératoire
- (NIC) Surveillance cutanée (période postopératoire):
- Surveiller la couleur, la température, l’inflammation, le pouls et la texture des extrémités, ainsi que la présence d’dème et d’ulcères
- Surveiller la présence de zones avec décoloration, ecchymoses et ruptures dans la peau
- Surveiller la température et la couleur de la peau
Education des patients et familiaux
- (NIC) Surveillance cutanée: Instruisez le membre de la famille ou le gardien sur les signaux de pause de la peau, si c’est le cas
Activités de collaboration
- Informer pendant le transfert au professionnel des soins infirmiers de la possibilité de tout facteur de risque pré-existant ou des symptômes observés pendant la chirurgie et la récupération postopératoire immédiate
Autres
- élever le patient lors de la modification(pyc) Ne le faites pas glisser ou ne le poussez pas
- Changer le patient toujours lentement et doucement
- Assurez-vous que les membres de l’équipe chirurgicale ne comptent pas sur le patient
- (NIC) Changement de position: transopératoire:
- Utilisez des dispositifs auxiliaires (par exemple, bande de serrage des jambes) pour l’immobilisation
- Utilisez un nombre approprié de personnes pour transférer le patient
- Tenez la tête et le cou pendant le transfert
- Protéger les lignes de venoclyis, les cathéters et les tubes respiratoires
- Gardez le corps du patient correctement aligné (voir les procédures institutionnelles ou un livre de chirurgie, pour obtenir des informations sur les positions coupées, couchées, latérales et gynécologiques)
- Soulevez les membres, comme requis
- Placer les coussinets (par exemple, dans les proéminences osseux) ou éviter la pression dans les nerfs superficiels
- Placez une bande de sécurité et une soumission des bras, selon les besoins
- Protégez les yeux, comme requis
Personnes âgées
- Soyez des soins particuliers pour éviter la pression dans les proéminences osseuses(pyc) Les personnes âgées sont vulnérables aux lésions tissulaires dues à la perte de graisses sous-cutanées, à un affaiblissement musculaire et à un déficit nutritionnel