00205 Risque de choc

Risque de choc

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: 00205
Étiquette Nanda: risque de choc
Focus diagnostique: choc
Approuvé 2008Révisé 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 3.2

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « risque de choc » est défini comme: sensible à un apport sanguin inapproprié aux tissus corporels qui peuvent entraîner un dysfonctionnement cellulaire, ce qui peut compromettre la santé.

Facteurs de risque

  • Saignement
  • Facteurs identifiés par une échelle d’évaluation standardisée et validée
  • Hyperthermie
  • Hypothermie
  • Hypoxémie
  • Hypoxie
  • Connaissance inappropriée des stratégies de gestion des saignements
  • Connaissance inappropriée des stratégies de gestion des infections
  • Connaissance insuffisante des facteurs modifiables
  • Gestion des médicaments Inefica
  • Volume liquide insuffisant
  • Perte de liquides non hémorragiques
  • Fumer
  • pression artérielle instable

Population à risque

  • Les gens sont entrés dans des unités d’urgence
  • Les personnes avec des âges extrêmes
  • Les personnes ayant une histoire d’infarctus du myocarde

Problèmes associés

  • Respiration artificielle
  • Burns
  • chimiothérapie
  • Diabète sucré
  • Embolie
  • maladie cardiaque
  • Hypersensibilité
  • Immunosuppression
  • Infections
  • Niveaux de lactate> 2 mmol / l
  • Maladies hépatiques
  • Dispositifs médicaux
  • Néoplasmes
  • Maladies du système nerveux
  • pancréatite
  • radiothérapie
  • Sepsis
  • Score de l’évaluation séquentielle de la défaillance organique (SOFA)> 3
  • Score de simplification physiologique aigu (SAPS) III> 70
  • Blessures de la moelle épinière
  • Procédures chirurgicales
  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
  • traumatisme

Suggestions d’utilisation

Les facteurs de risque de ce diagnostic représentent des problèmes de collaboration, pour lesquels les principales actions infirmières indépendantes sont la surveillance et la prévention. Par exemple, si le facteur de risque est l’hypotension, les activités se concentreront sur la surveillance de la pression artérielle. Au lieu d’établir un diagnostic comme un risque de choc lié à l’hypotension, il est préférable d’écrire un problème de collaboration (par exemple, une complication possible de l’hypotension: choc).

Résultats NOC

  • Le résultat principal pour mesurer la présence réelle de choc est la perfusion tissulaire: téléphone portable. D’autres résultats doivent être sélectionnés en fonction des facteurs de risque de chaque patient.
  • Contrôle des risques: actions personnelles pour prévenir, éliminer ou réduire les menaces pour la santé qui peuvent être modifiées
  • Détection des risques: actions personnelles réalisées pour identifier les menaces à la santé de l’individu
  • Statut de circulation: flux sanguin unidirectionnel sans obstacles, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
  • Gravité de l’infection: intensité de l’infection et symptômes associés
  • Service de perte de sang: intensité des saignements ou saignements internes ou externes
  • Perfusion tissulaire: Téléphone cellulaire: suffisance du flux sanguin du système vasculaire pour maintenir la fonction au niveau cellulaire
  • Réaction à la transfusion sanguine: gravité des complications de la réaction à une transfusion sanguine
  • Signes vitaux: Degré dans lequel la température, le pouls, la respiration et la pression artérielle sont dans les limites normales

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Le patient n’a pas de choc, comme en témoigne une perfusion tissulaire adéquate: téléphone portable et signes vitaux normaux.
  • démontre la perfusion tissulaire: téléphone portable normal, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou dans les paramètres normaux):
    • Pression artérielle (systolique et diastolique)
    • Remplissage capillaire
    • saturation en oxygène
    • Élimination de la créatinine

Autres exemples

  • Signes vitaux dans les paramètres normaux du patient (en standard, une pression artérielle d’au moins 90 mmHg, une fréquence cardiaque entre 60 et 100 bpm avec un rythme normal et une fréquence respiratoire de 12 à 20 respirations par minute)
  • Production d’urine normale (0,5 ml / kg / h)
  • Équilibre entre l’apport et l’élimination du liquide
  • Peau chaude et sèche C

Interventions nic

  • Les interventions de NIC qui se concentrent sur la surveillance et l’évitement des chocs, sans prendre en compte les facteurs de risque, sont l’identification des risques, la prévention des chocs et la surveillance des signes vitaux. Le choix d’autres interventions dépendra des facteurs de risque de chaque patient
  • Administration des composants sanguins: administration sanguine ou composants sanguins et surveillance de la réponse des patients
  • Contrôle d’hémorragie: réduction ou suppression des pertes de sang rapides et excessives
  • Contrôle des infections: diminution de l’acquisition et de la transmission d’agents infectieux
  • Soins circulatoires: insuffisance artérielle: surveillance de la circulation artérielle
  • Soins circulatoires: insuffisance veineuse: surveillance de la circulation veineuse
  • Coins d’embolie: pulmonaire: limitation des complications pour le patient qui souffre ou est à risque de souffrance, une occlusion de circulation pulmonaire
  • Identification des risques: analyse des facteurs de risque possibles, détermination des risques pour la santé et priorisation des stratégies de réduction des risques pour une personne ou un groupe
  • Gestion de l’hypolémie: expansion du volume des liquides intravasculaires chez un patient avec un mauvais volume
  • Oxygénothérapie: administration d’oxygène et contrôle de son efficacité
  • Prévention des chocs: détection et traitement d’un patient à risque imminent de choc
  • Prévention de l’hémorragie: réduction des stimuli qui peuvent provoquer des saignements ou des saignements chez les patients à risque
  • Protection des infections: prévention et détection précoce des infections chez un patient à risque
  • Réduction des saignements: limitation de la perte de volume sanguin pendant un épisode de saignement
  • Réduction des saignements: gastro-intestinal: limitation de la perte du volume sanguin de l’utérus occupé au cours du troisième trimestre de la grossesse
  • Réduction de saignement: plaie: limitation de la perte du volume sanguin d’une blessure qui peut être le résultat de traumatismes, d’incisions ou de placement d’une sonde ou d’un cathéter
  • Réduction des saignements: nasal: limitation de la perte du volume sanguin de la cavité nasale
  • Réduction des saignements: post-partum: limitation de la perte du volume sanguin de l’utérus après l’accouchement
  • Réduction des saignements: utérus avant l’accouchement: limitation de la perte du volume sanguin de l’utérus occupé au cours du troisième trimestre de la grossesse
  • Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et avec une fin, pour prendre des décisions cliniques
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
  • Surveillance respiratoire: collecte et analyse des données des patients pour garantir la perméabilité des voies respiratoires et l’échange de gaz approprié

Activités infirmières

Les activités infirmières pour ce problème potentiel se concentrent sur la surveillance et la prévention des chocs réels, ainsi que l’évaluation des facteurs de risque. Des mesures préventives doivent être prises pour résoudre les facteurs de risque des patients (par exemple, l’hypovolémie, l’infection)

évaluations

  • Surveiller la présence de conditions qui peuvent provoquer une hypovolémie (par exemple, la chirurgie, le traitement anticoagulant, la diarrhée et les vomissements prolongés, des saignements abondants)
  • Surveiller les conditions cardiaques (infarctus du myocarde, arythmies ventriculaires, arrêt cardiaque, hypertension maléfique, insuffisance cardiaque congestive sévère)
  • Évaluer les conditions circulatoires (par exemple, embolie pulmonaire, pneumotorax de tension, sténose aortique)
  • Surveiller les revenus et les dépenses, y compris les blessures, les drains, les vomissements et la diarrhée
  • Surveiller les signes vitaux (RTP et TA)
  • Surveiller la couleur et l’humidité de la peau

Education des patients et familiaux

  • Instruisez le patient et la famille sur la prévention des infections (par exemple, les soins de la peau et les blessures, les mains de l’hygiène, évitent les agglomérations en cas d’immunosuppression)
  • Instruisez les signes et symptômes de choc (par exemple, une hémorragie excessive, une perte de liquides, des douleurs thoraciques)(pyc) indiquent que ces symptômes doivent être signalés

Activités de collaboration

  • Surveiller les paramètres hémodynamiques invasifs, s’ils sont disponibles (par exemple, la pression veineuse centrale, le débit cardiaque et la pression artérielle moyenne)
  • Administrer des médicaments prescrits pour traiter les facteurs de risque (par exemple, vasoactif, antimicrobien, glucó cardiaque)
  • Administrer l’oxygène si les symptômes indiquent une progression vers un véritable choc, ou comme nécessaire pour maintenir le traitement d’un facteur de risque
  • canal avec un nutritionniste si un régime spécial est nécessaire pour renforcer la santé du système immunitaire ou de la guérison

Autres

  • Soyez prêt à gérer des liquides, des électrolytes, des colloïdes, des composants sanguins ou sanguins, pour résoudre les problèmes de volume circulatoire
  • Utilisez des méthodes aseptiques strictes pour prévenir les infections (par exemple, les mains de l’hygiène lors de la participation à chaque patient, des soins aseptiques, des précautions d’isolement)
  • Fournir une nutrition orale, entérale ou parentérale

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