Domaine 11: Sécurité / Protection Classe 2: blessure physique Code de diagnostic: 00303 Étiquette Nanda: Risque d’automne adulte Focus diagnostique: chutes approuvé 2020Niveau de preuve 3.4
Sommaire
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Le diagnostic infirmier de Nanda « risque de chutes adultes » est défini comme: la sensibilité aux adultes pour vivre un événement qui finit par être allongé sur le sol ou à un autre niveau inférieur par insouciance, que vous pouvez compromettre la santé.
Facteurs de risque
Facteurs physiologiques
Douleur musculo-squelettique chronique
diminution de la force dans les membres inférieurs
Déshydratation
Diarrhée
étourdissements lors de l’extension du cou
étourdissements en tournant le cou
Hypoglycémie
Détérioration de la mobilité physique
DÉTÉRORATION DE L’ÉLANCHE POSTUREL
Incontinence
Obésité
Altérations du sommeil
Vitamine D
Facteurs psychoneurologiques
Agitation confère
Anxiété
Dysfonction cognitive
Symptômes dépressifs
Peur des chutes
errant persistant
Utilisation inappropriée des substances
Facteurs environnementaux non modifiés
Environnement surpeuplé
Surface haute du lit
Exposition aux conditions météorologiques non sécurisées
Matériel sans glissement inapproprié dans la salle de bain
Matériel non glissant inapproprié dans les sols
Éclairage inadéquat
Hauteur de siège de toilette inapproprié
Manque d’attention aux animaux de compagnie
Manque de garde-corps de sécurité
Objets hors de portée
Sièges sans bras
Sauvegarde sans sauvegarde
Soil irrégulier
Environnement inconnu
Utilisation de tapis
Autres facteurs
difficulté à mener des activités de vie quotidiennes
difficulté à mener les activités instrumentales de la vie quotidienne
Facteurs identifiés par une échelle d’évaluation standardisée et validée
Levez-vous la nuit sans aide
Connaissance insuffisante des facteurs modifiables
Vêtements inappropriés pour la déambulation
Footwear inapproprié
Population à risque
Les gens de désavantage économique
Personnes> 60 ans
Les personnes qui connaissent une hospitalisation prolongée
Les personnes dans les résidences gériatriques
Les personnes dans les résidences de soins palliatifs
Personnes dans les résidences de réadaptation
Les gens de la période postopératoire immédiate
Les gens qui vivent seuls
Les personnes qui reçoivent des soins à domicile
Les gens ayant une histoire de chutes
Les personnes ayant un faible niveau d’éducation
Les personnes avec des attaches
Problèmes associés
Amémie
Dispositifs d’assistance à l’ambulation
Dépression
Maladies du système endocrinien
Prothèse dans les membres inférieurs
blessure grave
Troubles mentaux
Maladies musculo-catégoriques
Trouble neurocognitif
Hypotension orthostatique
Préparation pharmacologique
Troubles de sensibilité
Maladies vasculaires
Suggestions d’utilisation
Lorsque des facteurs de risque spécifiques sont présentés pour les chutes, ce diagnostic doit être utilisé au lieu du risque le plus général de blessure ou de risque de traumatisme. S’il y a un risque d’accident, en plus de tomber, les diagnostics les plus généraux peuvent être meilleurs.
Diagnostics alternatifs suggérés
Risque de blessure
Risque de traumatisme physique
Résultats NOC
Incidence des chutes: combien de fois une individu tombe
Gravité des blessures physiques: gravité des blessures causées par les accidents et les traumatismes
( note : Les résultats suivants sont associés à des facteurs de risque en baisse. Ils ne mesurent pas la présence réelle du diagnostic).
Comportements de prévention des chutes: soignant personnel ou familial pour minimiser les facteurs de risque qui pourraient précipiter les chutes dans l’environnement personnel
Connaissance: Prévention des chutes: Niveau de connaissances transmis sur la prévention des chutes
Équilibre: capacité à maintenir l’équilibre corporel
Mouvement coordonné: la capacité des muscles à travailler volontairement ensemble pour les mouvements intentionnels
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
Le risque de chutes est réduit ou limité, comme en témoigne l’équilibre, les mouvements coordonnés, le comportement et les connaissances de la prévention des chutes: prévention des chutes
démontre l’incidence des chutes, qui se manifeste au moyen des indicateurs suivants [spécifiez de 1 à 5: 10 et plus, 7-9, 4-6 1-3, et aucun (dans la période définie)]:
Il tombe en debout
Il tombe en marche
Il tombe en position assise
Il tombe tout en étant transféré
Il tombe du lit
Il tombe lors de la montée des escaliers
Il tombe lors de la baisse des escaliers
Autres exemples
Le patient et la famille pourront:
Fournir un environnement sûr (par exemple, éliminer les troubles et les liquides déversés à sec, placer des bosses, utiliser des tapis de bain anti-mutilation et des barres de poignée)
Identifiez les risques qui augmentent la tendance aux chutes
Évitez les blessures physiques causées par les chutes
Interventions nic
Remarque : Les interventions suivantes sont liées à la prévention des chutes et destinées à des facteurs de risque spécifiques. Une liste détaillée dépasse l’objectif de ce manuel, de sorte que si un patient a des facteurs de risque non décrits ici (par exemple, la toxicomanie, l’incontinence urinaire), consultez un texte médical-chirurgical (ou un autre) et le manuel du NIC.
Aide dans les caractéristiques de soi: pour aider une autre personne à effectuer ses activités quotidiennes
Soins d’incontinence intestinale: promotion de la continence fécale et maintenance de l’intégrité de la peau périanale
Enseignement: Sécurité infantile: instruction de sécurité au cours de la première année de vie
Enseignement: sécurité du petit enfant: instruction de sécurité au cours des deuxième et troisième années de la vie
Stimulation cognitive: promotion de la conscience et compréhension de l’environnement grâce à l’utilisation de stimuli planifiés
Promotion de l’exercice: entraînement en force: application de l’entraînement musculaire régulier contre la résistance pour maintenir ou augmenter la force musculaire
Promotion de l’exercice: étirement: application des exercices musculaires d’étirement statique pour produire une relaxation, préparer les muscles des articulations pour un exercice plus vigoureux, ou augmenter ou maintenir la flexibilité du corps
Identification des risques: analyse des facteurs de risque possibles, détermination des risques pour la santé et priorisation des stratégies de réduction des risques pour une personne ou un groupe
Gestion des médicaments: faciliter l’utilisation inoffensive et efficace des médicaments avec et sans recette
Gestion de la sensation périphérique: prévention ou réduction des blessures ou de l’inconfort des patients ayant des altérations sensorielles
Gestion de l’environnement: sécurité: contrôle et manipulation de l’environnement physique pour favoriser la sécurité
Gestion aiguë de l’État confusion: fourniture d’un environnement sûr et thérapeutique pour le patient qui éprouve un état de confusion aiguë
Amélioration des mécanismes corporels: application de l’utilisation des postures et des mouvements dans les activités quotidiennes pour prévenir la fatigue et les lésions musculo -kélétiques ou les tensions
Précautions contre les crises: prévention ou réduction des blessures qu’un patient peut souffrir d’un trouble convulsif connu
Prévention des chutes: établissement de précautions spéciales avec le patient qui risque de chuter les blessures
Thérapie d’exercice: Contrôle musculaire: utilisation des protocoles d’activité ou d’exercice pour améliorer ou restaurer le mouvement du corps contrôlé
Thérapie de l’exercice: désespoir: Promotion et aide au patient lors de la marche, afin de maintenir ou de restaurer les fonctions volontaires et autonomes de l’organisme pendant le traitement et la récupération de la maladie ou de la blessure
Thérapie d’exercice: équilibre: appliquer des activités, des postures et des mouvements spécifiques pour maintenir, améliorer ou restaurer l’équilibre
Thérapie d’exercice: Mobilité des articulations: appliquer un mouvement actif ou de responsabilité pour maintenir ou restaurer la flexibilité des articulations
Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et afin de prendre des décisions cliniques
Activités infirmières
évaluations
Identifier les facteurs qui affectent les besoins de sécurité, par exemple, les changements dans l’état mental, le degré d’intoxication, 151 Fatigue, âge de maturation, médicaments et déficit moteur ou sensoriel (par exemple, en mars ou en équilibre)
Faites une évaluation du risque de chutes à chaque patient qui entre dans l’institution
(NIC) Prévention des chutes:
Identifier les caractéristiques de l’environnement qui peuvent augmenter le potentiel des chutes (par exemple, les planchers et les escaliers glissants sans balustrade)
Contrôlez la marche, l’équilibre et la fatigue, avec errant
Education des patients et familiaux
(NIC) Prévention des chutes:
Apprenez au patient à tomber pour réduire les blessures au minimum
Demandez au patient d’utiliser ses lunettes de cycle, le cas échéant, lorsqu’elle est hors du lit
Activités de collaboration
(NIC) Prévention des chutes: collaborer avec d’autres membres de l’équipe de santé pour réduire les effets secondaires des médicaments qui contribuent aux chutes (par exemple, hypotension orthostatique ou marche dangereuse)
canal vers la physiothérapie pour la formation et les exercices de locomotion, afin d’améliorer la mobilité, l’équilibre et la force
Autres
Réorientez le patient à la réalité et à l’environnement immédiat, si nécessaire
Aidez le patient à errer, si nécessaire(pyc) Utilisez une courroie de transfert et recevez l’aide d’une autre personne si le patient est instable
Si le patient risque de chutes, placez-le dans une pièce près des infirmières centrales
Fournir des dispositifs auxiliaires pour la marche (par exemple, canne, marcheur)
Utilisez une alarme pour empêcher le soignant lorsque le patient sort du lit ou de la pièce
Si nécessaire, appliquez des restrictions physiques pour limiter le risque de chutes
(NIC) Prévention des chutes:
Fournir le patient à charge pour un moyen de demander de l’aide (par exemple, une cloche ou une lumière d’appel) lorsque le soignant est absent
Mettez les articles disponibles pour le patient
Apprenez au patient à demander de l’aide avec le mouvement, selon le procédure
Éliminer les risques environnementaux (par exemple, fournir un éclairage adéquat)
Ne faites pas de changements inutiles dans l’environnement physique (par exemple, placement des meubles)
Assurez-vous que le patient déclenche des chaussures adéquates (par exemple, de la semelle antiderrapante, avec des fermetures sûres)
à la maison
Instruisez le patient et la famille des techniques pour prévenir les blessures à domicile et spécifier les techniques
Fournir du matériel éducatif lié aux stratégies et mesures pour prévenir les chutes
Fournir des informations sur les risques de l’environnement et ses caractéristiques (escaliers, fenêtres, barres)
Enseigner aux membres de la famille les facteurs qui contribuent aux chutes et aux moyens de réduire ces risques
Channel vers la physiothérapie pour enseigner à la famille comment aider à errer et à transporter en toute sécurité
Évaluez l’utilisation correcte des auxiliaires pour l’errance (par exemple, Walker)
Bébies et enfants
Soulevez les garde-corps quand il n’y a personne à côté du lit
Dans le cas des enfants avec suffisamment d’âge pour sauter les garde-corps, utilisez un berceau avec un réseau ou un couvercle plus élevé
(NIC) Prévention des chutes:
Éliminer les objets qui pourraient servir les jeunes enfants à gravir les surfaces hautes
Superviser en continu ou utiliser des appareils pour restreindre le mouvement (comme chaises pour les enfants avec ceinture de sécurité) en plaçant les enfants sur des surfaces élevées (par exemple, table haute et siège)
Personnes âgées
Évaluer la capacité du patient à marcher en toute sécurité, avec ou sans dispositifs auxiliaires
Évaluez la vision et rappelez au patient de porter ses lunettes lorsque je marche
Évaluer et traiter l’incontinence urinaire, qui est associée à une plus grande incidence de chutes
Recommander et aider le patient à obtenir un système d’appel pour les urgences personnelles
Les cours de tai-chi peuvent être bénéfiques pour les patients qui peuvent participer
