00047 Risque de détérioration de l’intégrité cutanée

Risque de détérioration de l'intégrité cutanée

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: <00047
Étiquette Nanda: risque de détérioration de l’intégrité cutanée
Focus diagnostique: INTÉGRITÉ CUTANEUX
approuvé 1975révisé 1998, 2010, 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 3.2

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de détérioration de l’intégrité cutanée » est défini comme: sensible à une altération de l’épiderme et / ou du derme, ce qui peut compromettre la santé.

Facteurs de risque

Facteurs externes

  • Humidité excessive
  • Excrétions
  • Humidité
  • Hyperthermie
  • Hypothermie
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le maintien de l’intégrité des tissus
  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur la protection de l’intégrité des tissus
  • Utilisation inappropriée de l’agent chimique
  • Pression de proéminence osseuse
  • Agitation psychomotor
  • sécrétions
  • entendre les forces
  • Friction à la surface
  • Utilisation de la literie avec une capacité d’absorption d’humidité insuffisante

Facteurs internes

  • Indice de masse corporelle au-dessus de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • Indice de masse corporelle en dessous de la plage normale en fonction de l’âge et du sexe
  • diminution de l’activité physique
  • diminution de la mobilité physique
  • œdème
  • Adhésion inappropriée au régime de traitement de l’incontinence
  • Des connaissances inappropriées sur le maintien de l’intégrité cutanée
  • Des connaissances inappropriées sur la protection de l’intégrité cutanée
  • Malnutrition
  • Facteur psychogène
  • Automutilation
  • Fumer
  • Utilisation inappropriée des substances
  • Déséquilibre électrolytes-eau

Population à risque

  • Les personnes avec des âges extrêmes
  • Les personnes en unités de soins intensifs
  • Les gens dans les résidences à long terme
  • Les personnes dans les résidences de soins palliatifs
  • Les personnes qui reçoivent des soins à domicile

Problèmes associés

  • Pigmentation altérée
  • Amémie
  • Maladie cardiovasculaire
  • diminution du niveau de conscience
  • diminution de l’oxygénation des tissus
  • diminution de la perfusion tissulaire
  • Diabète sucré
  • Changements hormonaux
  • Immobilisation
  • Immunodéficience
  • Détérioration du métabolisme
  • Infections
  • Dispositifs médicaux
  • Néoplasmes
  • Neuropathie périphérique
  • Préparation pharmacologique
  • perforation
  • Troubles de sensibilité

Suggestions d’utilisation

  • Ce diagnostic doit être utilisé pour les patients qui ne présentent pas de symptômes mais qui risquent de développer des dommages à la surface de la peau ou une détérioration des couches cutanées si des mesures préventives ne sont pas prises.
  • La présence de plus d’un facteur de risque augmente la possibilité de dommages cutanés. Lorsqu’il existe un risque de détérioration de l’intégrité cutanée en raison de l’immobilisation, et lorsque d’autres systèmes corporels ont également un risque de détérioration, l’utilisation du diagnostic du syndrome de désuétude doit être prise en compte.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Intégrité cutanée, détérioration du
  • Syndrome de désuétude, risque de

Résultats NOC

Pour évaluer la présence réelle d’une détérioration de l’intégrité cutanée, le résultat suivant doit être utilisé:

  • Intégrité des tissus: peau muqueuse et membranes: intégrité structurelle et fonction physiologique normale de la peau et des muqueuses
  • Voici des exemples de résultats liés aux facteurs de risque:
  • Conséquences de l’immobilité: physiologique: gravité du risque de fonctionnement physiologique en raison d’un obstacle de la mobilité physique
  • Contidence urinaire: contrôle d’élimination de l’urine de la vessie
  • Contrôle des risques: Exposition au soleil: Actions personnelles pour prévenir ou réduire les risques d’exposition au soleil pour la peau et les yeux
  • État nutritionnel: pointer à quels nutriments sont disponibles pour répondre aux besoins métaboliques
  • Perfusion tissulaire: périphérique: adéquation du flux sanguin à travers les petits vaisseaux des membres, pour maintenir la fonction tissulaire

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • démontre les conséquences de l’immobilité: physiologique, telle que manifestée par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun): ulcères couchés
  • démontre l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Sensibilité
    • Élasticité
    • Hydratation
    • Texture
    • Intégrité cutanée

Autres exemples

  • démontre une routine efficace des soins de la peau
  • Présenter des impulsions fortes et symétriques
  • Couleur de peau normale
  • Peau chaude
  • Absence de douleur dans les membres
  • Mangez les aliments correctement pour encourager l’intégrité cutanée

Interventions nic

  • Soins circulatoires: insuffisance artérielle: surveillance de la circulation artérielle
  • Soins circulatoires: insuffisance veineuse: surveillance de la circulation veineuse
  • Soins d’incontinence intestinale: surveillance de la continence fécale et maintenance de l’intégrité de la peau périanale
  • Coins d’incision du site: nettoyage, surveillance et favoriser la guérison d’une plaie fermée par suture, clips ou agrafes
  • Soins au lit: amélioration du confort et de la sécurité, ainsi que la prévention des complications d’un patient qui ne peut pas sortir du lit
  • Gestion de la nutrition: aide ou disposition d’une alimentation équilibrée dans les aliments et les liquides
  • Gestion de la pression: réduire autant que possible la pression dans différentes zones du corps
  • Prévention des ulcères de pression: prévention des ulcères couchés chez un individu qui a un risque élevé de les développer
  • Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité de la peau et des muqueuses

Activités infirmières

  • Les activités infirmières de ce diagnostic sont principalement constituées de surveillance et de prévention.
  • Tous les patients à risque

évaluations

  • Dans l’admission et chaque fois que les conditions physiques changent, évaluez les facteurs de risque qui peuvent provoquer une rupture de la peau (par exemple, un lit continu ou dans une chaise, l’incapacité à se déplacer, l’incontinence fécale ou urinaire, la malnutrition et la réduction de la conscience mentale)
  • Identifier les sources de pression et de friction (par exemple, plâtre, lit, vêtements)
  • (NIC) Prévention des ulcères de pression:
    • Utilisez un outil accepté pour évaluer les facteurs de risque des patients (par exemple, Braden Scale)
    • Inspectez la peau située sur des proéminences osseuses et d’autres points de pression lors du changement de position au patient, ou au moins une fois par jour
  • (NIC) Surveillance cutanée:
    • Surveiller les facteurs de cuir et muqueux suivants:
    • éruptions et abrasions
    • Couleur et température
    • séchage et humidité excessive
    • Zones avec décoloration, ecchymoses et ruptures

Activités de collaboration

  • canal avec un professionnel des soins infirmiers spécialisé dans les stomates pour obtenir de l’aide dans la prévention, l’évaluation et le traitement de la peau ou des blessures

Autres

  • Utilisez un matelas de réduction de pression (par exemple, matelas en mousse de polyuréthane)
  • Ne donnez pas de massage en proximité osseuse
  • (NIC) Prévention des ulcères de pression:
    • Placez les coudées et les talons, comme requis
    • Gardez la literie propre, sèche et sans plis
    • Patients atteints de mobilité / activité

évaluations

  • Évaluez le degré de limites pour se déplacer ou se déplacer dans le lit

Autres

  • Pagnez les bords de l’appareil en plâtre et des connexions de traction

pour les patients confinés à une chaise:

  • tenir compte de l’alignement postural, de la distribution du poids, de l’équilibre et de la stabilité(pyc) Le soulagement de la pression lors du placement des patients dans des chaises ou en fauteuil roulant
  • Faites en sorte que le patient soulève le poids toutes les 15 minutes, s’il est capable de
  • Utilisez des dispositifs de réduction de pression pour les sièges(pyc) N’utilisez pas les appareils en forme «Dona»

pour les patients confinés à un lit:

  • Ne placez pas le patient directement sur le monticule de la hanche
  • Soulevez l’en-tête du lit un peu et pendant les temps les plus courts possibles
  • Utilisez un lit ou un matelas qui réduit la pression (par exemple, mousse, air, panier d’œufs)
  • Utiliser des techniques adéquates de positionnement, de transfert et de mouvement
  • Utilisez des dispositifs de levage pour déplacer le patient, au lieu de le faire glisser, pendant les transferts et les changements de position
  • (NIC) Prévention des ulcères de pression:
    • Tournez le patient chacune ou deux heures, selon les besoins
    • Fournir un trapèze pour aider le patient à soulever fréquemment le poids
    • Placez les oreillers pour soulever les points de pression sur le lit
    • Placez les coudées et les talons, comme requis
    • Les patients atteints d’incontinence ou de présence d’humidité

évaluations

  • Évaluer la nécessité d’utiliser des sondes permanentes ou des cathéters de préservatifs
  • Vérifiez l’incontinence urinaire ou fécale chaque ___________________

Autres

  • Nettoyez la peau lors de la saleté
  • Individualiser l’horaire de la salle de bain, éviter l’eau chaude, utiliser des nettoyeurs souples
  • Diminuez la peau de la peau d’humidité
  • (NIC) Prévention des ulcères de pression:
    • Éliminer l’humidité excessive de la peau en raison de la transpiration, du drainage de la plaie et de l’incontinence fécale ou urinaire
    • Appliquer des barrières de protection, telles que des crèmes ou des compresses qui absorbent l’humidité, pour éliminer l’excès d’humidité, comme requis
    • Évitez l’utilisation de dispositifs sous la forme de «Dona» dans la zone du sacrum
    • Ne donnez pas de massage sur les proéminences osseuses
    • Tournez soigneusement le patient pour éviter de délicates blessures cutanées (dues aux coupes)
    • Les patients atteints de déficit nutritionnel

évaluations

  • Surveiller l’état nutritionnel et l’apport alimentaire

Activités de collaboration

  • Consultez un nutritionniste sur les aliments riches en protéines, minéraux et vitamines
  • Demandez une commande médicale pour l’analyse de la transferrine, de l’albumine et du concentré d’érythrocytes

Autres

  • Comparez le poids corporel actuel avec le poids idéal
  • Étudier les facteurs qui mettent une nutrition apparemment adéquate (en particulier les protéines ou les calories) et offrent de l’aide pour le temps alimentaire
  • (NIC) Prévention des ulcères de pression: garantir un apport adéquat, en particulier les protéines, les vitamines B et C, le fer et les calories, avec l’utilisation de suppléments, comme requis

à la maison

  • Les activités précédentes peuvent s’adapter aux soins à domicile

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