00010 Risque de dysréflexie autonome

Risque de dysréflexie autonome

Domaine 9: Tolérance d’adaptation / stress
Classe 3: Stress neurocomporté
Code de diagnostic: 00010
Étiquette Nanda: Risque de dysréflexie autonome
Focus de diagnostic: Dysréflexie autonome
approuvé 1998révisé 2000, 2013, 2017

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de dysréflexie autonome » est défini comme: susceptible d’avoir une réponse inhibée de l’ONU, menaçant à vie, du système nerveux sympathique après un choc médullaire chez une personne avec une personne avec Une altération ou une blessure à la moelle épinière au niveau de la sixième vertèbre dorsale (D6) ou plus (elle a été démontrée chez les patients souffrant de blessures dans la septième vertèbre dorsale [D7] et la huitième vertèbre dorsale [D8]), ce qui peut compromettre la santé.

Facteurs de risque

stimuli gastro-intestinaux

  • Distension intestinale
  • Constipation
  • difficulté à déféquer
  • Stimulation numérique
  • Enemas
  • Impact fécal
  • suppositoires

stimuli tégumentaire

  • Stimulation cutanée
  • Irritation cutanée
  • Burns solaires
  • blessures

stimuli musculo-logétique-neurologique

  • Stimuli irritatifs sous le niveau de la lésion
  • Spasme musculaire
  • Stimuli douloureux sous le niveau de la lésion
  • Pression de proéminence osseuse
  • Pression sur les organes génitaux
  • Exercices d’amplitude de mouvement

stimuli régulateurs et situationnels

  • Vêtements ajustés
  • Fluctuation de la température ambiante
  • Posture

stimuli reproductive-urologique

  • Distension noire
  • Spasme noir
  • Utilisation des instruments
  • Relations sexuelles

Autres facteurs

  • Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le processus pathologique
  • Connaissance inappropriée du processus pathologique

Population à risque

  • Les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière ou de blessures exposées à des températures environnementales extrêmes
  • Les hommes souffrant de lésions ou de blessures de la moelle épinière qui subissent l’éjaculation
  • Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui subissent l’accouchement
  • Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière sont menstruées
  • Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui sont enceintes

Problèmes associés

  • Fractures osseuses
  • Dysinergie du sphincter détrusor
  • Maladies du système digestif
  • Épididimite
  • osse hétérotopique
  • kyste ovarien
  • Préparation pharmacologique
  • Stones rénales
  • Syndrome d’abstinence
  • Procédures chirurgicales
  • cathétérisme urinaire
  • Infection des voies urinaires
  • thromboembolie veineuse

Suggestions d’utilisation

  • Voir utiliser des suggestions pour la dysréflexie autonome.

Diagnostics alternatifs suggérés

  • Constipation
  • Intégrité cutanée, détérioration du
  • Rétention urinaire

Résultats NOC

  • Détection des risques: Actions personnelles pour identifier les menaces à votre propre santé
  • Élimination intestinale: formation et évacuation des excréments
  • Élimination urinaire: collecte et décharge d’urine
  • État cardiopulmonaire: l’adéquation du volume sanguin expulsé des ventricules et l’échange de dioxyde de carbone et d’oxygène au niveau alvéolaire
  • État neurologique: autonome: Capacité du système nerveux autonome à coordonner la fonction viscérale et homéostatique
  • Fonction gastro-intestinale: Processus dans lequel la nourriture (ingérée ou administrée par sonde) passe de l’ingestion à l’excrétion

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes NOC

  • Le patient ne ressent pas de dysréflexie autonome, comme le montre l’état cardiopulmonaire et l’état neurologique: autonome, dans la plage attendue de l’individu
  • Le patient démontre un état neurologique: autonome satisfaisant, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, surtout, modérément, légèrement ou non compromis):
    • Efficacité du pompage cardiaque
    • Réponse de vasodilatation et de vasoconstriction
    • Ligne directrice de la réponse à la transpiration
    • mobilité intestinale
    • Réactivité des élèves
    • Perfusion du tissu périphérique
  • Le patient démontre un état neurologique: satisfaisant autonome, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, doux ou aucun):
    • Bronoospasmos
    • Spasmes de la vessie
    • Élèves dilatés ou contractés
    • Dysréflexie

Autres exemples

Le patient pourra:

  • Gardez les signes vitaux dans la plage attendue: température, impulsions apicales et radiales, fréquence respiratoire, Ta
  • systolique et diastolique

  • démontrer la capacité de maintenir les habitudes de défécation et de miction
  • Identifiez les premiers signes et symptômes de la dysréflexie (maux de tête, vision floue ou parstesthésie)

Interventions nic

  • Gestion de la dysréflexie: prévention et élimination des stimuli qui provoquent des réflexions hyperactives et des réponses autonomes inappropriées chez un patient atteint d’une lésion centrale cervicale ou du sommet du thorax
  • Gestion de l’élimination intestinale: établissement et entretien d’une habitude régulière d’évacuation fécale
  • Gestion de l’élimination urinaire: maintenance d’un modèle d’excrétion urinaire optimal
  • Gestion de la pression: réduire autant que possible la pression dans différentes zones du corps
  • Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et avec une fin, pour prendre des décisions cliniques
  • Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
  • Surveillance neurologique: collecte et analyse des données des patients pour prévenir ou réduire les complications neurologiques

Activités infirmières

évaluations

  • Voir les évaluations de la dysréflexie autonome.

Education des patients et familiaux

  • Voir l’éducation des patients et de la famille, pour une dysréflexie autonome.

Autres

  • Accélérer tout stimulus nocif dans l’ordre suivant pour prévenir la dysréflexie autonome:
    • Vessie: Vérifiez la perméabilité de la sonde ou placez la sonde au patient
    • Intestins: Si vous êtes détendu, appliquez une pommade anesthésique à la zone rectale et déverrouillez-les(pyc) Considérez un lavement ou un tube pour la planéité
    • Température corporelle: maintenir une température corporelle normale

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