Domaine 9: Tolérance d’adaptation / stress
Classe 3: Stress neurocomporté
Code de diagnostic: 00010
Étiquette Nanda: Risque de dysréflexie autonome
Focus de diagnostic: Dysréflexie autonome
approuvé 1998révisé 2000, 2013, 2017
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de dysréflexie autonome » est défini comme: susceptible d’avoir une réponse inhibée de l’ONU, menaçant à vie, du système nerveux sympathique après un choc médullaire chez une personne avec une personne avec Une altération ou une blessure à la moelle épinière au niveau de la sixième vertèbre dorsale (D6) ou plus (elle a été démontrée chez les patients souffrant de blessures dans la septième vertèbre dorsale [D7] et la huitième vertèbre dorsale [D8]), ce qui peut compromettre la santé.
Facteurs de risque
stimuli gastro-intestinaux
- Distension intestinale
- Constipation
- difficulté à déféquer
- Stimulation numérique
- Enemas
- Impact fécal
- suppositoires
stimuli tégumentaire
- Stimulation cutanée
- Irritation cutanée
- Burns solaires
- blessures
stimuli musculo-logétique-neurologique
- Stimuli irritatifs sous le niveau de la lésion
- Spasme musculaire
- Stimuli douloureux sous le niveau de la lésion
- Pression de proéminence osseuse
- Pression sur les organes génitaux
- Exercices d’amplitude de mouvement
stimuli régulateurs et situationnels
- Vêtements ajustés
- Fluctuation de la température ambiante
- Posture
stimuli reproductive-urologique
- Distension noire
- Spasme noir
- Utilisation des instruments
- Relations sexuelles
Autres facteurs
- Connaissance inappropriée du soignant (a) sur le processus pathologique
- Connaissance inappropriée du processus pathologique
Population à risque
- Les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière ou de blessures exposées à des températures environnementales extrêmes
- Les hommes souffrant de lésions ou de blessures de la moelle épinière qui subissent l’éjaculation
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui subissent l’accouchement
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière sont menstruées
- Les femmes souffrant de lésions de la moelle épinière qui sont enceintes
Problèmes associés
- Fractures osseuses
- Dysinergie du sphincter détrusor
- Maladies du système digestif
- Épididimite
- osse hétérotopique
- kyste ovarien
- Préparation pharmacologique
- Stones rénales
- Syndrome d’abstinence
- Procédures chirurgicales
- cathétérisme urinaire
- Infection des voies urinaires
- thromboembolie veineuse
Suggestions d’utilisation
- Voir utiliser des suggestions pour la dysréflexie autonome.
Diagnostics alternatifs suggérés
- Constipation
- Intégrité cutanée, détérioration du
- Rétention urinaire
Résultats NOC
- Détection des risques: Actions personnelles pour identifier les menaces à votre propre santé
- Élimination intestinale: formation et évacuation des excréments
- Élimination urinaire: collecte et décharge d’urine
- État cardiopulmonaire: l’adéquation du volume sanguin expulsé des ventricules et l’échange de dioxyde de carbone et d’oxygène au niveau alvéolaire
- État neurologique: autonome: Capacité du système nerveux autonome à coordonner la fonction viscérale et homéostatique
- Fonction gastro-intestinale: Processus dans lequel la nourriture (ingérée ou administrée par sonde) passe de l’ingestion à l’excrétion
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- Le patient ne ressent pas de dysréflexie autonome, comme le montre l’état cardiopulmonaire et l’état neurologique: autonome, dans la plage attendue de l’individu
- Le patient démontre un état neurologique: autonome satisfaisant, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, surtout, modérément, légèrement ou non compromis):
- Efficacité du pompage cardiaque
- Réponse de vasodilatation et de vasoconstriction
- Ligne directrice de la réponse à la transpiration
- mobilité intestinale
- Réactivité des élèves
- Perfusion du tissu périphérique
- Le patient démontre un état neurologique: satisfaisant autonome, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, doux ou aucun):
- Bronoospasmos
- Spasmes de la vessie
- Élèves dilatés ou contractés
- Dysréflexie
Autres exemples
- Efficacité du pompage cardiaque
- Réponse de vasodilatation et de vasoconstriction
- Ligne directrice de la réponse à la transpiration
- mobilité intestinale
- Réactivité des élèves
- Perfusion du tissu périphérique
- Bronoospasmos
- Spasmes de la vessie
- Élèves dilatés ou contractés
- Dysréflexie
Le patient pourra:
- Gardez les signes vitaux dans la plage attendue: température, impulsions apicales et radiales, fréquence respiratoire, Ta
- démontrer la capacité de maintenir les habitudes de défécation et de miction
- Identifiez les premiers signes et symptômes de la dysréflexie (maux de tête, vision floue ou parstesthésie)
systolique et diastolique
Interventions nic
- Gestion de la dysréflexie: prévention et élimination des stimuli qui provoquent des réflexions hyperactives et des réponses autonomes inappropriées chez un patient atteint d’une lésion centrale cervicale ou du sommet du thorax
- Gestion de l’élimination intestinale: établissement et entretien d’une habitude régulière d’évacuation fécale
- Gestion de l’élimination urinaire: maintenance d’un modèle d’excrétion urinaire optimal
- Gestion de la pression: réduire autant que possible la pression dans différentes zones du corps
- Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et avec une fin, pour prendre des décisions cliniques
- Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
- Surveillance neurologique: collecte et analyse des données des patients pour prévenir ou réduire les complications neurologiques
Activités infirmières
évaluations
- Voir les évaluations de la dysréflexie autonome.
Education des patients et familiaux
- Voir l’éducation des patients et de la famille, pour une dysréflexie autonome.
Autres
- Accélérer tout stimulus nocif dans l’ordre suivant pour prévenir la dysréflexie autonome:
- Vessie: Vérifiez la perméabilité de la sonde ou placez la sonde au patient
- Intestins: Si vous êtes détendu, appliquez une pommade anesthésique à la zone rectale et déverrouillez-les(pyc) Considérez un lavement ou un tube pour la planéité
- Température corporelle: maintenir une température corporelle normale