Domaine 4: Activité / repos
Classe 4: Réponses cardiovasculaires / pulmonaires
Code de diagnostic: 00201
Étiquette Nanda: Risque de perfusion du tissu cérébral inefficace
Focus diagnostique: perfusion tissulaire
Approuvé 2008Révisé 2013, 2017Niveau de preuve 2.1
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de perfusion du tissu cérébral inefficace » est défini comme: susceptible de diminuer la circulation des tissus cérébraux, ce qui peut compromettre la santé.
Facteurs de risque
- Utilisation inappropriée des substances
Population à risque
- Les personnes ayant un contexte récent de l’infarctus du myocarde
Problèmes associés
- Temps de thromboplastine sérique partielle anormale
- Temps de protrombine sérique anormal
- Segment de paroi ventriculaire gauche acinétique
- Dissection artérielle
- Athérosclérose
- Fibrillation auriculaire
- Mélange auriculaire
- Troubles de la coagulation sanguine
- Lésions cérébrales
- tumeur du cerveau
- Sténose carotide
- anévrisme cérébral
- Cardiomyopathie dilatée
- Coagulopathie intravasculaire disséminée
- Embolie
- Hypercholestérolémie
- Hypertension
- Endocardite infectieuse
- Prothèses valvulaires mécaniques
- Sténose mitrale
- Préparation pharmacologique
- Syndrome du nud sinus
- Régime thérapeutique
Suggestions d’utilisation
- La présence d’une perfusion de tissu cérébral inefficace est une maladie médicale ou un diagnostic. Les résultats et les interventions correspondraient à des traitements médicaux ou chirurgicaux. Le rôle du professionnel des soins infirmiers est de surveiller et de détecter les changements dans l’état du patient.
- Par conséquent, les soins infirmiers doivent être dirigés vers l’utilisation de problèmes de collaboration (par exemple, complication possible de l’infarctus du myocarde récent: perfusion du tissu cérébral inefficace).
Diagnostics alternatifs suggérés
- dépenses cardiaques, diminution de
Résultats NOC
Remarque : Le résultat suivant est utilisé pour évaluer la présence réelle de la perfusion du tissu cérébral inefficace:
- Perfusion tissulaire: cérébral: flux sanguin adéquat dans la vascularisation cérébrale pour maintenir la fonction cérébrale
Remarque : Les résultats suivants sont liés aux facteurs de risque de l’étiquette de risque de perfusion du tissu cérébral inefficace:
- COAGULATION DU SANGE: Pointer à quel sang est la coagula dans une période normale
- Connaissances: Gestion de l’hypertension: degré de compréhension de l’expression de l’hypertension artérielle, de son traitement et de la prévention de ses complications
- Efficacité du pompage cardiaque: la suffisance du volume sanguin expulsé par le ventricule gauche pour maintenir la pression de perfusion systémique
- État circulatoire: flux sanguin unidirectionnel et sans obstruction, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
- Statut neurologique: capacité du système nerveux central et périphérique à recevoir, traiter et répondre aux stimuli internes et externes
- Gravité des blessures physiques: gravité des blessures causées par les accidents et les traumatismes
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- démontre l’état circulatoire, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis): pression artérielle systolique et diastolique
- démontre la perfusion des tissus cérébraux, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sérieusement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans écart par rapport à la plage normale):
- Pression intracrânienne
- pression artérielle systolique et diastolique
- démontre la perfusion du tissu cérébral, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
- Agitation
- Breffe carotide
- Détérioration des réflexes neurologiques
- Vomissements
Autres exemples
- Pression intracrânienne
- pression artérielle systolique et diastolique
- Agitation
- Breffe carotide
- Détérioration des réflexes neurologiques
- Vomissements
Le patient pourra:
- ont des systèmes nerveux centraux et périphériques intacts
- Démontrez des fonctions sensoriomotrices crâniennes intactes
- démontre un niveau normal de conscience
- Afficher un fonctionnement autonome intact
- Présent les élèves égaux et réactifs
- Ne présentez pas une activité convulsive
- Ne ressentez pas de maux de tête
Interventions nic
- Les interventions infirmières se concentrent sur l’évaluation et la prévention de la perfusion du tissu cérébral inefficace.
- Gestion de l’dème cérébral: limitation des lésions cérébrales secondaires à l’dème du tissu cérébral
- Surveillance de la pression intracrânienne (PIC): mesure et interprétation des données du patient pour réguler la pression intracrânienne
- Surveillance neurologique: collecte et analyse des données des patients pour prévenir ou minimiser les complications neurologiques possibles
Activités infirmières
Remarque : Les activités infirmières varieront en fonction des facteurs de risque présents. Ici, seuls quelques exemples sont inclus.
évaluations
- Surveillez les éléments suivants:
- Signes vitaux: température, TA, impulsion et respirations
- p02, le nombre de leucocytes PC02, les niveaux de pH et de bicarbonate
- PAC02, SA02 et les niveaux d’hémoglobine pour déterminer la contribution de l’oxygène aux tissus
- Taille, forme, symétrie et réactivité des élèves
- Diploopie, nystagmus, vision floue et acuité visuelle
- Cepaleas
- Niveau de conscience et d’orientation
- Mémoire, humeur et affection
- dépenses cardiaques
- Réflexes cornéens, tunigen et nausée
- tonus musculaire, mouvements, mars et perception de soi
- (NIC) Surveillance de la pression intracrânienne (PIC):
- Surveiller la pression intracrânienne du patient, ainsi que la réponse neurologique aux soins et aux stimuli environnementaux
- Surveiller la pression de perfusion cérébrale
- Surveillez la présence d’une infection fluide ou de la sortie du site d’insertion
Activités de collaboration
- Gardez les paramètres hémodynamiques (par exemple, la pression artérielle systémique) dans la plage prescrite
- Gérer les médicaments pour étendre le volume intravasculaire, selon la prescription
- Induire une hypertension pour maintenir la pression de perfusion cérébrale, selon la prescription
- Administrer les diurétiques osmotiques et Asa, selon prescription
- Soulevez la tête du lit de 0 à 45 degrés, selon l’état du patient et les ordres médicaux
Autres
- Réduisez autant que possible les stimuli environnementaux
- (NIC) Surveillance de la pression intracrânienne (PIC):
- Gardez le système de surveillance stérilisé
- Les soins infirmiers de l’espace pour réduire autant que possible l’élévation de la photo