Domaine 4: Activité / repos
Classe 4: Réponses cardiovasculaires / pulmonaires
Code de diagnostic: 00228
Étiquette Nanda: Risque de perfusion tissulaire périphérique inefficace
Focus diagnostique: perfusion tissulaire
Approuvé 2010Révisé 2013, 2017Niveau de preuve 2.1
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Le risque de perfusion de tissu périphérique inefficace » est défini comme: susceptible de diminuer la circulation sanguine périphérique, ce qui peut compromettre la santé.
Facteurs de risque
- Apport excessif en sodium
- Connaissance inappropriée du processus pathologique
- Connaissance insuffisante des facteurs modifiables
- style de vie sédentaire
- Fumer
Problèmes associés
- Diabète sucré
- Procédures intravasculaires
- Hypertension
- traumatisme
Suggestions d’utilisation
- Les diagnostics alternatifs suggérés suivants offrent des options de balise qui se réfèrent spécifiquement aux réponses à la détérioration de la perfusion des tissus rénaux, cérébraux, cardiopulmonaires et gastro-intestinaux.
- Le diagnostic de perfusion de tissu périphérique inefficace peut être utilisé correctement comme étiologie d’autres diagnostics (par exemple,
risque de perfusion du tissu cérébral inefficace ). Si un organe spécifique n’a pas de perfusion suffisante, les diagnostics alternatifs suggérés doivent être utilisés.
Diagnostics alternatifs suggérés
-
Risque de dysfonctionnement neurovasculaire périphérique -
Risque d’intégrité de la peau -
Détérioration de l’intégrité des tissus -
Risque de diminution de la perfusion du tissu cardiaque -
risque de perfusion de tissu cérébral inefficace -
Perfusion tissulaire périphérique Inefical
Résultats NOC
Remarque : Les résultats NOC n’ont pas encore été associés à ce diagnostic(pyc) Cependant, les éléments suivants pourraient être utiles pour évaluer la présence d’une perfusion tissulaire périphérique inefficace. D’autres résultats dépendront des facteurs de risque des patients (tels que de mauvaises connaissances sur le processus de la maladie, le diabète sucré, l’hypertension). Bien sûr, le principal résultat souhaité est que la perfusion tissulaire périphérique est efficace.
Objectifs d’évaluation / critères
- État circulatoire: flux sanguin unidirectionnel sans obstructions, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
- Perfusion tissulaire: périphérique: suffisance du flux sanguin des petits vaisseaux de membres pour maintenir la fonction des tissus
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
- démontre l’état circulatoire, tel que manifesté par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
- pression artérielle systolique et diastolique
- Élimination urinaire
- démontre la perfusion tissulaire: périphérique, telle que manifestée par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou sans écart par rapport à la plage normale):
- Remplissage capillaire des doigts des mains (et des pieds, de 2 à 3 secondes)
- Force (droite et gauche) de l’impulsion brachiale (radial, fémoral et pédio)
Autres exemples
- peau des membres légers et sec
- Absence de rougissement ou de placement pâle en dessous du niveau du cur
- Élimination de l’urine dans les limites normales
- Absence d’dème
- Absence d’extrémités ulcères
- Absence d’engourdissement ou de paresthésie dans les extrémités
- Le patient identifie les changements nécessaires dans le mode de vie pour améliorer la perfusion tissulaire
Interventions nic
- pression artérielle systolique et diastolique
- Élimination urinaire
- Remplissage capillaire des doigts des mains (et des pieds, de 2 à 3 secondes)
- Force (droite et gauche) de l’impulsion brachiale (radial, fémoral et pédio)
Remarque : Les interventions NIC n’ont pas encore été liées à ce diagnostic.
- Les interventions infirmières se concentrent sur (a) pour évaluer la circulation périphérique (l’apparition d’une perfusion de tissu périphérique inefficace)(pyc) (b) Évaluer la présence de facteurs de risque de perfusion de tissu périphérique inefficace, et (c) modifier ou éliminer les facteurs de risque. De nombreuses interventions dépendent des facteurs de risque présents chez le patient, il n’est donc pas possible de décrire chaque intervention ici. Cependant, ce qui suit pourrait être utile.
- Soutien à l’arrêt du tabac: aide une autre personne à arrêter de fumer
- Enseignement: activité / exercices prescrits: Préparation d’un patient pour atteindre ou maintenir un niveau d’activité prescrit
- Enseignement: Processus pathologique: Aidez le patient à comprendre les informations liées à un processus de la maladie spécifique
- Surveillance cutanée: collecte et analyse des données des patients pour maintenir l’intégrité de la peau et des muqueuses
- Surveillance des signes vitaux: collecte et analyse des données cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que la température corporelle, pour déterminer et prévenir les complications
Activités infirmières
évaluations
- Surveiller les impulsions périphériques bilatéralement(pyc) Utilisez un stéthoscope Doppler s’il n’est pas possible de localiser l’impulsion. Informer le médecin si l’une des impulsions n’est pas présentée
- Évaluer la coloration et la température de la peau
- Évaluer la présence d’ulcères, la peau sèche et lumineuse, et la perte de cheveux sur les jambes et les pieds
- Vérifiez la garniture des cheveux
- Évaluer et décrire toute douleur dans les membres
- S’il existe des symptômes de perfusion tissulaire inefficaces, déterminez s’il est d’origine artérielle ou veineuse. Par exemple:
- Dans le cas d’une insuffisance veineuse, la douleur est atténuée par l’exercice et l’élévation des jambes. Le patient rapporte généralement des crampes, des douleurs et de l’inconfort
- Dans le cas de l’insuffisance artérielle, la douleur augmente lorsque les jambes augmentent(pyc) Une douleur peut se produire lors de la marche, qui disparaît après le repos. Le patient rapporte généralement que la douleur des jambes le maintient éveillée la nuit
- Évaluer la présence de facteurs de risque (par exemple, l’hypertension, l’âge adulte majeur, le diabète)
- Évaluez le niveau de connaissances du patient en ce qui concerne ses facteurs de risque (par exemple, le diabète)
- Évaluez les capacités du patient pour les caractéristiques de soi, en particulier en ce qui concerne les soins des pieds
Education des patients et familiaux
- Instruire les avantages de l’exercice habituel (en ce qui concerne le patient)
- Enseigner les effets du tabagisme sur la circulation périphérique
- Expliquez les techniques de soins aux pieds, ainsi que son importance
- Enseigner aux patients qui ont des facteurs de risque pour limiter leur exposition au froid (par exemple, porter des vêtements chauds)
Activités de collaboration
- canal pour soutenir les groupes ou l’orientation psychologique, au besoin, pour traiter la cessation du tabagisme.
Autres
- Distribuez correctement l’apport fluide prescrit pendant une période de 24 heures
- Respecter les restrictions liquides et le régime alimentaire (par exemple, sans sel et faibles quantités de sodium), selon la prescription
- Pour les patients atteints de varices, soulevez les jambes sans pression sous le genou et le talon
- Pour les patients à risque d’insuffisance veineuse, utilisez des diplômés de compression, selon la prescription (par exemple, pendant la période postopératoire ou pendant le repos au lit) pour encourager le retour veineux et éviter une thrombose veineuse profonde