00206 Risque de saignement

Risque de saignement

Domaine 11: Sécurité / Protection
Classe 2: blessure physique
Code de diagnostic: 00206
Étiquette Nanda: Risque de saignement
Focus diagnostique: saignement
Approuvé 2008Révisé 2013, 2017Niveau de preuve 2.1

Sommaire

Définition du diagnostic infirmier de Nanda

Le diagnostic infirmier de Nanda « risque de saignement » est défini comme: susceptible de diminuer le volume sanguin, qui peut compromettre la santé.

Facteurs de risque

  • Connaissance inappropriée des précautions contre les saignements

Population à risque

  • Les gens ayant une histoire de chutes

Problèmes associés

  • anévrisme
  • Circoncision
  • Coagulopathie intravasculaire disséminée
  • Problème gastro-intestinal
  • Détérioration de la fonction hépatique
  • Coagulopathie essentielle
  • Complications post-partum
  • Complications de la grossesse
  • traumatisme
  • Régime thérapeutique

Suggestions d’utilisation

  • Si le personnel infirmier ne peut pas prendre des mesures indépendantes pour éviter les saignements d’un patient particulier, l’utilisation d’un diagnostic de problème collaboratif pourrait être envisagée (par exemple, complication de la chirurgie: saignement ou saignement). Ly>

Résultats NOC

  • Statut de circulation: flux sanguin unidirectionnel sans obstacles, avec une pression adéquate, à travers les grands vaisseaux de circuits systémiques et pulmonaires
  • Service de perte de sang: gravité des saignements ou saignements internes ou externes

Objectifs d’évaluation / critères

Exemples avec l’utilisation des termes pas C

  • Des saignements anormaux ne sont pas présentés, qui se manifestent par un état de circulation normale et par l’absence de signes de gravité de la perte de sang.
  • démontre l’absence, ou seulement une présence minimale, de gravité de la perte de sang (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
    • Perte de sang notoire
    • Hématurie
    • Post-saignement chirurgical
    • diminution de la pression artérielle systolique ou diastolique
    • Augmentation de la fréquence cardiaque apicale
    • Pallidité de la peau et des muqueuses
    • diminution de l’hémoglobine (HGB)
    • La diminution de l’hématocrite (HCT)

Autres exemples

Le patient peut:

  • Présence de perte de sang minimale ou non observable (par exemple, ne nécessite pas plus d’un pansement toutes les quatre heures)
  • Montrer la pression artérielle, le pouls et la respiration dans les limites normales
  • (en post-parterre) entreprise d’utérus au toucher
  • Ne montrez pas de signes d’hématemèse
  • Ne présentent pas la distension abdominale

Interventions nic

  • Soins d’incision du site: nettoyage, contrôle et facilitation de la guérison une blessure fermée par suture, clips ou agrafes
  • Circoncision Care: soutien aux hommes avant et après avoir été soumis à la circoncision
  • Soins post-partum: surveillance et prise en charge du patient qui vient d’accoucher
  • Prévention de l’hémorragie: réduction des stimuli qui peuvent provoquer des saignements ou des saignements chez les patients à risque
  • Surveillance: collecte, interprétation et synthèse des données des patients, en continu et avec une fin, pour prendre des décisions cliniques

Activités infirmières

évaluations

  • Regardez si les incisions et les blessures ont des saignements
  • Surveiller le processus de cicatrisation des plaies
  • Surveiller la présence de saignements dans les pansements
  • Surveiller les signes vitaux, en particulier la pression artérielle et le pouls, comme indiqué par le niveau de risque
  • Examiner les niveaux d’hémoglobine et d’hématocrite
  • mener des études de coagulation
pour les patients post-partum:
  • Passez en revue régulièrement la hauteur et la fermeté du bas de l’utérus
  • Vérifiez la présence de sang rouge et de caillots dans loquios

Education des patients et familiaux

  • Instruisez les signaux de saignement et indiquez que le professionnel des soins infirmiers doit être averti en cas de saignement
  • (NIC) Soins du site d’incision: enseignez au patient à réduire la pression sur le site d’incision
pour les patients ayant des problèmes de coagulation:
  • Indiquez que l’utilisation d’anticoagulants (aspirine ou ibuprofène) doit être évitée
  • Instruisez une augmentation de la consommation d’aliments riches en vitamine K

Activités de collaboration

  • Gérer les produits sanguins comme indiqué

Autres

  • Si le patient saigne activement, maintenez le lit
pour les patients ayant des problèmes de coagulation:
  • Ne prenez pas la température rectale si le patient risque de saigner
  • Utilisez un rasoir électrique
  • Pour l’hygiène buccale, utilisez une brosse à dents douce
  • Évitez l’application des injections (aux patients ayant des problèmes de coagulation)

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