Domaine 11: Sécurité / Protection Classe 2: blessure physique Code de diagnostic: 00213 Étiquette Nanda: risque de traumatisme vasculaire Focus diagnostique: traumatisme Approuvé 2008Révisé 2013, 2017Niveau de preuve 2.1
Sommaire
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Diagnostic infirmier de Nanda « Risque de traumatisme vasculaire » est défini comme: susceptible de subir une blessure dans une veine et des tissus environnants liés à la présence d’un cathéter et / ou à la perfusion de la perfusion des solutions, qui peut compromettre la santé.
Facteurs de risque
Place accessible pour une insertion inappropriée
Temps prolongé de permanence du cathéter inséré
Problèmes associés
Solution irritante
rythme de perfusion rapide
Suggestions d’utilisation
Il s’agit d’un diagnostic très spécifique qui ne doit être utilisé que lorsqu’un patient a un cathéter inséré dans la peau (par exemple, dans les routes périphériques, sur la ligne veineuse centrale, dans la fistule d’hémodialyse). Si des symptômes de traumatisme vasculaire sont présentés, le diagnostic d’intégrité des tissus doit être utilisé.
Diagnostics alternatifs suggérés
Intégrité des tissus, détérioration du
Résultats NOC
Les résultats du NOC n’ont pas encore été développés pour ce diagnostic, bien que les éléments suivants puissent être utiles:
Accès à l’hémodialyse: fonctionnalité du site d’accès pour la dialyse
Intégrité des tissus: peau muqueuse et membranes: intégrité structurelle et fonction physiologique normale de la peau et des muqueuses
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
Le traumatisme vasculaire ne ressent pas, comme l’ont démontré l’hémodialyse et l’accès à l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses.
Démontre l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses, telles que manifestées par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévèrement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
Température de la peau
Sensibilité
Intégrité de la peau
Démontre l’intégrité des tissus: la peau et les muqueuses, qui se manifeste par les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun):
érythème
Paleness
Nécrose
durcissement
Autres exemples
Bandage sans fuites ni humidité
Absence d’inflammation ou d’inconfort
Température corporelle dans les limites normales
Interventions nic
Les interventions NIC n’ont pas encore été associées au risque de traumatisme vasculaire, cependant, les éléments suivants pourraient être utiles.
Administration des médicaments: intraveineuse (iv): Préparation et administration des médicaments par une voie intraveineuse
Insertion intraveineuse (IV): insertion d’une aiguille dans une veine périphérique, dans le but de gérer des liquides, du sang ou des médicaments
Entretien du dispositif d’accès veineux (DAV): Maintenance du patient avec un accès veineux prolongé par des cathéters tunnelisés et non tunnel (dérivation cutanée) et des ports implantés
Thérapie intraveineuse (IV): Administration et contrôle des liquides et médicaments intraveineux (IV)
Activités infirmières
Les activités infirmières se concentrent sur la prévention du traumatisme vasculaire (par exemple, par infiltration, extravasation, infection et phlébite) et l’identification précoce des symptômes pour prévenir les complications plus importantes.
évaluations
Déterminer la compatibilité des médicaments et des liquides intraveineux avant de les administrer
Contrôler toute infiltration (inflammation, inconfort, brûlure, tension, peau froide, pâleur)
Évaluer l’extravasation (pâleur, brûlure ou inconfort sur le site de la route intraveineuse, inflammation sur le site ou au-dessus, peau froide autour du site)
Valuez le site IV selon le protocole institutionnel
(NIC) Thérapie intraveineuse (iv) -.
Surveiller le site IV et l’agitation du chemin intraveineux pendant la perfusion
Surveiller la perméabilité de l’IV avant d’administrer des médicaments intraveineux
Surveiller les signes vitaux
Surveiller la présence de signes et symptômes associés à la flégite de perfusion et à l’infection locale
Education des patients et familiaux
Instruisez le patient et les soignants que le professionnel des soins infirmiers doit être informé si l’IV ne circule pas ou si des symptômes ou des signes de complications se produisent (par exemple, l’infiltration)
Activités de collaboration
Instruisez le patient et la famille au sujet de la procédure
Suivez les protocoles institutionnels et / ou les instructions des fournisseurs pour l’insertion et la gestion des cathéters intraveineux (y compris les références pour l’hémodialyse et les lignes insérées pour le contrôle hémodynamique)
Autres
Effectuer des soins sur le site de la route intraveineuse selon le protocole institutionnel
Enregistrez l’apport et l’élimination
Observer les mesures de sécurité universelles
(NIC) Thérapie intraveineuse (IV):
Maintenez une technique d’asepsie stricte
Surveiller le site IV et l’agitation du chemin intraveineux pendant la perfusion
Remplacez le cathéter intraveineux et le mécanisme et faites la perfusion toutes les 48 à 72 heures, selon le protocole institutionnel
