Domaine 2: Nutrition Classe 5: Hydratation Code de diagnostic: 00026 Étiquette Nanda: Excès de volume de liquides Focus de diagnostic: Volume liquide approuvé 1982Révisé 1996, 2013, 2017, 2020Niveau de preuve 2.1
Sommaire
Définition du diagnostic infirmier de Nanda
Le diagnostic des soins infirmiers de Nanda « excès de volume de liquides » est défini comme: rétention excessive de liquide.
Caractéristiques définies
Des sons respiratoires anormaux
Altération de la pression artérielle
Altération de l’état mental
Altération de la pression artérielle pulmonaire
Altération du modèle respiratoire
Altération de la densité spécifique de l’urine
Anxiété
Azotémie
diminution des taux d’hématocrite sérique
diminution des taux sériques d’hémoglobine
dème
Hépatomégalie
Augmentation de la pression veineuse centrale
Contributions supérieures aux pertes
Ingurgitation jugulaire
Oliguria
Débit pleural
réflexe hépatoyugulaire positif
Présence de bruit cardiaque s 3
Agitation psychomotor
Congestion pulmonaire
Augmentation du poids en peu de temps
Facteurs connexes
Apport en liquide excessif
Apport excessif en sodium
Gestion des médicaments Inefica
Problèmes associés
écarts qui affectent l’élimination des liquides
Préparation pharmacologique
Suggestions d’utilisation
Cette étiquette ne doit pas être utilisée pour les États que le professionnel des soins infirmiers ne peut pas prévenir ou traiter (par exemple, ne pas utiliser un excès de volume de liquide pour décrire l’insuffisance rénale ou l’dème pulmonaire, car ils appartiennent à des diagnostics médicaux). Le principal type d’excès du volume de liquides que le professionnel des soins infirmiers peut traiter de manière indépendante est l’dème périphérique dépendant, dont les symptômes peuvent être réduits par l’élévation des patients atteints des patients.
L’dème (un symptôme excessif du volume liquide) est un facteur de risque important pour la détérioration de l’intégrité de la peau, qui est résolu en éduquant le patient et en prenant des mesures de protection. Si le patient a besoin d’intervention médicale pour résoudre des liquides excès, un problème de collaboration doit être utilisé, comme celui d’une complication possible de l’insuffisance rénale: dème généralisé. L’excès du volume de liquides pourrait également causer des problèmes, tels que la complication possible due au volume de liquides: dème pulmonaire.
Incorrect: excès du volume de liquides lié à la diminution des dépenses cardiaques
Correct: complication possible de la diminution du débit cardiaque: excès du volume de liquides
Correct: Complication possible de l’insuffisance cardiaque: dème pulmonaire
Correct: risque de détérioration de l’intégrité de la peau liée à un excès de volume de liquides, manifesté par un dème généralisé
Diagnostics alternatifs suggérés
dépenses cardiaques, diminution de
Intégrité cutanée, risque de détérioration de
Perfusion de tissu périphérique inéphique
Volume de liquides, risque de déséquilibre
Résultats NOC
Équilibre liquide: équilibre liquide dans les espaces intracellulaires et extracellulaires du corps
Fonctionnement rénal: filtration sanguine et élimination des déchets métaboliques par la formation d’urine
Gravité de la surcharge liquide: gravité des excès de liquides dans les espaces intracellulaires et extracellulaires du corps
Objectifs d’évaluation / critères
Exemples avec l’utilisation des termes NOC
L’excès du volume de liquides est éliminé, comme en témoigne l’équilibre liquide, la gravité minimale de la surcharge liquide et les indicateurs du fonctionnement rénal adéquat:
L’équilibre liquide n’est pas compromis (par excès), comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifiez de 1 à 5: sérieusement, substantiellement, modérément, légèrement ou non compromis):
Équilibre entre l’apport et la décharge en 24 heures
Stabilité du poids corporel
Gravité d’urine spécifique
L’équilibre liquide n’est pas compromis (par excès), comme en témoignent les indicateurs suivants (spécifier de 1 à 5: sévère, substantiel, modéré, léger ou aucun)
ascite, distension des veines du cou et de l’dème périphérique
Nuits respiratoires anormaux
Autres exemples
Le patient pourra:
Verbalement manifester votre compréhension des restrictions alimentaires et liquides
Exprimez verbalement votre compréhension des médicaments sur ordonnance
Maintenir des constantes vitales en limites normales pour le patient
Ne souffrez pas de manque de respiration
Ayez l’hématocrite dans les limites normales
Interventions nic
Gestion de l’élimination urinaire: maintenance d’un schéma d’élimination d’urine optimale
Gestion de l’hypervolémie: réduction du volume de liquide extracellulaire ou intracellulaire et prévention des complications chez un patient avec une surcharge liquide
Gestion des liquides: amélioration de l’équilibre liquide et prévention des complications qui en résultent des concentrations de liquide anormales ou indésirables
Gestion des liquides et des électrolytes: régulation et prévention des complications dérivées de l’altération des concentrations de liquide et d’électrolyte
Surveillance électrolyte: collecte et analyse des données des patients pour réguler l’équilibre électrolytique
Surveillance liquide: collecte et analyse des données des patients pour réguler l’équilibre liquide
Activités infirmières
évaluations
Spécifiez l’emplacement et le degré d’dème périphérique, sacré et périorbital sur une échelle de 1+ à 4+
Évaluer les complications pulmonaires ou cardiovasculaires comme indiqué par l’augmentation de la dyspnée, l’augmentation du pouls, l’élévation de la pression artérielle, l’existence de sons cardiaques anormaux ou de sons pulmonaires anormaux
Évaluer le membre ou la partie du corps qui souffre d’un dème pour vérifier la détérioration de la circulation et de l’intégrité cutanée
Évaluer les effets des médicaments (par exemple, sphéroïdes, diurétiques, lithium) sur l’dème
Contrôlez régulièrement le contour abdominal ou les membres
(NIC) Gestion des liquides:
peser le patient quotidiennement et contrôler son évolution
Maintenez un enregistrement précis de l’apport et des dépenses
Contrôler les résultats de laboratoire pertinents pour la rétention des fluides (par exemple, une gravité spécifique accrue, une augmentation de l’azote d’uréique sanguin, une réduction de l’hématocrite, une augmentation des niveaux d’osmolarité d’urine)
Surveiller les indications de la surcharge ou de la rétention du fluide (par exemple, les créviles, le PVC ou la pression de tracé capillaire pulmonaire élevée, l’dème, la distension des veines du cou et de l’ascite), comme requis
Education des patients et familiaux
Enseignez au patient les causes et les solutions de l’dème, les restrictions alimentaires et l’utilisation, la posologie et les effets secondaires des médicaments sur ordonnance
(NIC) Gestion des liquides: instruisez le patient sur l’état de régime strict, si nécessaire
Activités de collaboration
Administrer la dialyse, si indiqué
Consultez le fournisseur de soins primaires sur l’utilisation des moyens contre les embolies ou les bandages ACE
Consultez le diététiste pour fournir un régime protéique adéquat et réduit le sodium
(NIC) Gestion des liquides:
Consultez le médecin si les signes et symptômes d’un volume excédentaire de liquides persistent ou aggravent
Administrer les diurétiques de prescription, comme indiqué
Autres
Modifiez la position chaque _________
Soulevez les membres pour augmenter le retour veineux
Maintenir et affecter les restrictions du fluide du patient
(NIC) Gestion des liquides: distribuer l’apport fluide pendant 24 heures, comme indiqué
à la maison
Aider le patient et la famille à intégrer les restrictions alimentaires et à exercer leur mode de vie
Évaluer la conformité aux traitements médicaux et l’utilisation de médicaments
Aider la famille à reconnaître les signes et symptômes de l’aggravation des niveaux excessifs de volume de liquide et de savoir quand appeler le fournisseur de soins primaires et le service d’urgence de la ville
Demandez au patient de peser tous les jours à la même échelle(pyc) Informer le médecin tout changement de poids supérieur à 1,5 kg en 24 heures
Déterminez s’il existe des facteurs qui pourraient interférer avec la capacité ou la motivation du patient à se conformer aux restrictions de liquide et de régime
Bébies et enfants
Calculez les besoins quotidiens de maintenance liquide de l’enfant en fonction du poids. Une quantité de liquides égale ou supérieure à celle qui a été perdue
a été remplacée
Pour mesurer la production de liquides chez les bébés, les couches doivent être comptées ou pesées. Un gramme de couche humide est égal à 1 mi d’urine
Personnes âgées
Les personnes âgées sont particulièrement sensibles au volume excédentaire de liquides(pyc) Les facteurs de risque doivent être soigneusement surveillés
